Noradrénaline et anesthésie

Bonjour, je m’appelle Minh, et suis anesthésiste-réanimateur travaillant actuellement aux blocs obstétrique et gynécologique au CHRU de Lille.

Rémi m’a invité ici pour discuter de la noradrénaline en anesthésie.

Les agents anesthésiques couramment utilisés induisent une sympatholyse, une diminution de la noradrénaline et de l’adrénaline endogènes, résultant en une veinodilatation responsable d’une baisse de la précharge, et donc du débit cardiaque. Sur nos moniteurs, nous voyons souvent une hypotension artérielle apparaître, reflet de cette baisse du débit cardiaque.

Plusieurs solutions s’offrent à nous pour restaurer ce débit cardiaque.

Nous pouvons remplir le contenu veineux. Le contenant étant plus volumineux, la restauration de la précharge sera longue par cette méthode. Il y aura donc un temps d’hypodébit cardiaque et donc d’hypoperfusion d’organe assez long.

Le bon sens nous dirait : nous avons veinodilaté, il nous suffit donc de veinoconstricter.

Veinoconstrictons. Et nous avons des produits pour ça : éphédrine (E), néosynéphrine (N), noradrénaline (NA).

L’E agit par un mécanisme majoritairement indirect, en libérant les cathécholamines endogènes au niveau des terminaisons nerveuses. Elle augmente donc la noradrénaline endogène, favorisant la veinoconstriction et l’augmentation du débit cardiaque. Par ailleurs, elle induit une tachycardie.

En pratique, elle fonctionne, mais son efficacité est aléatoire, et épuisable.

Chez un patient que l’on ne veut pas rendre tachycarde, elle peut être délétère.

La N, de part son activité alpha1, a une activité purement vasoconstrictrice : veinoconstrictrice et artérioconstrictrice. Après administration de N, la pression artérielle remonte. Nous sommes contents. Cependant, le débit cardiaque diminue. Rappelons que PA = Q * RVS, ou PA est la pression artérielle, Q le débit cardiaque, RVS les résistances vasculaires systémiques. N augmente les RVS, mais diminue le Q, car augmente la postcharge. Le ventricule gauche (VG) doit lutter contre une postcharge plus importante, et chez les patients aux antécédents de dysfonction VG, la N peut suraltérer la fonction VG.

La NA est un vasoconstricteur. Veinoconstricteur en grande partie, et aussi un peu artérioconstricteur. Une administration de NA entraine une augmentation de la précharge, très peu de la postcharge, et en résulte une augmentation du débit cardiaque. C’est exactement ce que nous cherchons à faire. Nous savons que les agents anesthésiques couramment utilisés induisent une sympatholyse, une diminution de la noradrénaline et de l’adrénaline endogènes, résultant en une veinodilatation responsable d’une baisse de la précharge, et donc du débit cardiaque. La NA semble être la drogue de choix.

Alors pourquoi ne l’utilisons-nous pas ? Juste personnellement, je pense qu’une non utilisation de la NA ne peut relever que d’une méconnaissance de ce médicament. J’ai souvent entendu :

“Ca fait trop de vasoconstriction, il va faire un infartcus” -> Si on dit “trop”, c’est qu’il y a un effet dose. Il faut donc diminuer les doses. Et la NA n’est pas plus artérioconstrictrice que la N.

“J’ai déjà vu des gens amputés des 4 membres car trop de NA” -> C’était probablement des chocs septiques, avec une coagulopathie septique, des microthrombi, une défaillance endothéliale, nécéssitant des fortes doses de NA pour survivre. Certes, il y a eu une nécrose des extrémités, mais réfléchissons : imaginons que cette nécrose serait dûe à la NA. Imputabilité de la NA ? Arrêtons donc la NA. Les extrémités ne deviendraient pas roses, ce serait même plutôt tout l’organisme qui serait nécrosé.

« Moi j’ai toujours fait de la néo, ça a toujours marché » -> Effectivement si la finalité est la pression artérielle (mesurée dans les gros troncs artériels), la néo marche. Mais aujourd’hui, où notre finalité est le débit cardiaque, ben ça ne marche plus…

On administre du blanc, on diminue le débit cardiaque, on hypoperfuse les organes. On trouve ça normal.

Pourquoi ne pas antagoniser notre iatrogénie ?

C’est comme si je renversais du café dans la salle de pause, et que je disais “ça va sècher” ou “l’ASH va le faire”. Vous trouvez ça normal ?

Et du coup, la NA, c’est bien, mais est-ce qu’on a du recul là-dessus ?

La réponse est oui.

Une étude randomisée comparant la N et la NA chez des patientes bénéficiant d’une césarienne sous rachianesthésie publiée dans Anesthesiology en 2015 retrouvait : meilleur débit cardiaque dans le groupe NA, pas de différence de l’Apgar, meilleur pH néonatal dans le groupe NA, et, étonnamment, les dosages de noradrénaline et d’adrénaline dans l’artère et la veine ombilicales revenaient plus hauts dans le groupe N que dans le groupe NA. Adaptation foetale à l’hypoperfusion utéroplacentaire ?.

D’autres travaux comparant N et NA retrouvent une diminution du débit cardiaque dans le groupe N (voir table ci-dessous, extraite d’un article en accès libre).

En pratique : voici une recette que je trouve facile et efficace :

Une ampoule de NA (8mg) dans NaCl 0,9% ou SG5% 500mL = 16µg/mL.

A l’induction, tout de suite après avoir poussé l’agent hypodynamisant : 8µg (0,5mL) à 32µg (2mL) en bolus selon fragilité prévisible du patient.

Si nécessité de répéter les boli : seringue autopulsée, environ 30mL/h, à adapter selon la cinétique du débit cardiaque ou de la pression artérielle.

Une fois après avoir essayé, on ne peut plus s’en passer.

En plus, c’est tout doux.

Ca marche au bloc, mais c’est aussi une aide précieuse en réa ou dans les étages quand on est amené à intuber dans l’urgence.

En conclusion :

L’induction anesthésique s’accompagne le plus souvent d’une diminution du débit cardiaque, dont les mécanismes font intervenir une sympatholyse, une diminution de la noradrénaline et de l’adrénaline endogènes, résultant en une veinodilatation responsable d’une baisse de la précharge, et donc du débit cardiaque.

La noradrénaline antagonise ces mêmes mécanismes et restaure efficacement le débit cardiaque.

Pour une lecture plus approfondie, je vous propose:

Mets B. Should Norepinephrine, Rather than Phenylephrine, Be Considered the Primary Vasopressor in Anesthetic Practice? Anesth Analg 2016 May;122(5):1707-14.

Merci de votre attention.

Minh

(Je peux mettre à jour le billet de recette face à une hypotension ?!)


Hasard et habitudes

Il est vendredi soir. Vous appréciez la coupure du week-end qui arrive. Vous vous rendez dans votre pizzeria préférée. Le patron vous salue dès votre entrée, il vous appelle par votre prénom. Le serveur vous place à votre table favorite puis lance : « une pizza 4 fromages et une San Pé comme d’habitude ? ». Vous acquiescez. Votre assiette arrive rapidement. Vous vous délectez de cette pâte si bien cuite. Vous appréciez ce juste équilibre entre des parties vraiment noircies par la cuisson au feu de bois et d’autres zone moins cuites. Le fromage a toutes les qualités organoleptiques qui allument les zones du plaisir dans votre cerveau. Vous êtes bien. Vous êtes dans votre zone de confort.

Le lendemain matin, au lever, vous sentez un petit mal de crâne poindre. Vous vous dîtes qu’un bon café Illy va régler tout ça et vous remettre d’aplomb pour bien profiter de votre samedi. Vous avez bien envie d’aller à la salle de musculation faire votre « set » habituel de biceps curls et autres dead lifts.

Vous ouvrez votre réfrigérateur, vous attrapez la boîte de café. Un mauvais sentiment vous envahit, la boîte est bien légère. Vous l’ouvrez : vide. Ah oui ! c’est vrai, vous avez reçu un ami pour le dîner jeudi soir et ce curieux hurluberlu boit deux cafés le soir ! Vous avez oublié d’en racheter, votre mal de tête s’empire. Vous décidez d’aller au café du coin de la rue dans lequel vous n’êtes jamais rentré.

Dans le bistrot, vous découvrez une riche faune d’habitués. Ils ont l’air de bien se marrer. La flore, elle est un peu pauvre : un ficus dépérit dans un coin, il a soif, lui. Vous commandez votre expresso. Rien qu’à l’odeur, votre mal de tête va un peu mieux. Vous êtes là par le biais du hasard et vous vous laissez aller à vos réflexions. Et faut que je pense à… Surtout je ne dois pas oublier de… et puis ces pensées autoritaires  tournent les talons. Les sensations odoriférantes du café passent dans votre rhinopharynx, ça fait du bien. Vous repensez à ce billet de qffwffq, et soudain eurêka, vous comprenez un truc.

Curation estivale

Hello,

beaucoup de bonnes choses sont passées sous mes yeux ces derniers jours. Je vous conseille d’aller visiter ces liens selon vos affinités :

Chez Olivier Silberzahn, encore de la belle photographie, quel piqué ! L’école d’architecture sur les ruines de l’école de Nanterre.

Chez Grangeblanche, deux notes très différentes mais qui sous-tendent la volonté de faire au mieux. Jean-marie Vailloud, épitome de bon en blanc. Une mauvaise passe et un texte éclairant sur les surrogate markers.

Toujours cardiologique, technique et poétique, Philippe nous donne des devoirs de vacances. Même les bizuths peuvent jouer et tenter des explications.

Encore, un peu d’écho, avec cette note sur la veine cave https://emcrit.org/isepsis/isepsis-vena-caval-ultrasonography-just-dont/ qui fait écho à l’analyse de The Bottom Line de l’étude Corl.

Pour les coureurs, David, Emir et Marjie ont sorti l’épisode 7 de Jogging Bonito et un épisode 7.5 avec les questions des auditeurs.

J’ai craqué, j’ai donné mon avis sur des questions dans le groupe Strava 😀

Un billet de blog de Lâm Hua sur l’affichage permanent du temps, de la chronologie et des repères.

Et un article de The Guardian au sujet des déplacements urbains.