Allez y mollo sur les vitamines !

Le soluté glucosé avec vitamines, éléments-traces boostés d’un surplus de zinc et de sélénium est un truc que je vois souvent dans les services de chirurgie sans que j’en comprenne le rationnel.

img_6995

Les vitamines et les éléments-traces jouent d’innombrables rôles. Essayer de moduler ces nutriments en espérant appuyer sur un levier précis du métabolisme est illusoire. Les dosages sont compliqués à interpréter car les taux plasmatiques sont difficilement corrélables aux taux tissulaires.

Je n’adhère pas à cette habitude de prescription du cocktail CDZnSe car :

  • je suis fâché avec le concept de prescriptions par habitude
  • ce cocktail de vitamines et de minéraux coûte approximativement 10 euros
  • je ne connais pas de données scientifiques étayant la prescriptions de vitamines en post-opératoire de chirurgie usuelle
  • cette prescription entraîne beaucoup de manipulations pour les infirmières
  • Ça n’est pas recommandé à ma connaissance
    • Les RFE SFAR/SRLF insistent sur la prescription des vitamines et minéraux en parallèle d’une nutrition parentérale. Le chapitre 8 dédié à cette question ne recommande rien de spécial en cas d’absence de nutrition.vit-npt
    • Les recommandations canadiennes vont dans le même sens.vitzincse
    • Les recommandations américaines suggèrent que ça pourrait être bien en réanimation mais ne précise pas le contexte autrement que « specialized nutrition ». Hum. recos-us

Globalement, la problématique de la supplémentation en vitamines et éléments-traces n’est abordée dans les recos que lorsque le patient est grave ou recevant une nutrition parentérale. Il y a vraiment peu d’arguments d’un impact sur la morbi-mortalité chez ces patients. Chez le patient stable, hydraté en post-opératoire en attendant de manger normalement, je pense que le cocktail CDZnSe a encore moins de chances de changer quoi que ce soit à la morbi-mortalité. (Notez que le polytraumatisé, et surtout le brûlé grave sont des rares situations avec des études positives dans ce contexte.)

Ensuite, il y a la problématique de la supplémentation en thiamine (B1). Deux contexte ici : alcoolique dénutri ou état de  choc. J’ai déjà abordé la question de la prévention des complications du sevrage chez l’alcoolique dans une autre note. En gros, 3 jours de B1 en IV, ça suffit, ensuite l’alimentation fournira tout ce qu’il faut. Et puis, il y a le contexte de l’état de choc, où il a été imaginé (et je l’ai volontiers fait) qu’une carence en B1 (relative) pouvait être un facteur aggravant. Un essai récent limite notre espoir sur ce sujet.thiamine-choc

Depuis, 2-3 ans, j’observe une envolée des prescriptions de vitamine C en réanimation. J’ai cru comprendre que la vitamine C était utile à la synthèse des catécholamines. Ainsi, il est imaginé que la supplémentation en vitamine C pourrait améliorer l’hémodynamique des patients choqués. Je connais mal la littérature sur ce sujet. Néanmoins, j’ai été témoin d’une complication grave qui m’a bien refroidi sur cette thématique. Des taux plasmatiques élevés d’acide ascorbique peuvent fausser la lecture de la glycémie capillaire. J’ai été indirectement témoin d’un patient faisant une hypoglycémie grave dont le diagnostic a été retardé car la glycémie capillaire était normale. Ainsi, c’est quand même ennuyeux d’avoir un problème si grave suite à une prescription sur laquelle nous manquons de recul quant à son efficacité.

vitamine-c

 

Globalement, je pense qu’en matière de nutrition artificielle, il faut rester simple. La recherche de la magic bullet est un grand classique des biais cognitifs. Il n’y a pas de truc magique en médecine. Par ailleurs, je crois que la Médecine ne se résume ni à l’application rigide de recommendations ni à la prescription par habitude. Ainsi, chacun est libre de prescrire des vitamines ou des éléments-traces à son patient. Néanmoins, avec cette note, je veux rappeler que les données scientifiques sont pauvres et qu’il existe de vrais problèmes pratiques.

Ayez confiance dans votre altimètre !

J’ai décidé de ne plus me prendre la tête avec le dénivelé récupéré par ma montre Fenix 3 et surtout de ne plus appliquer de correction de dénivelé dans des logiciels tiers.

Les outils de sport Garmin qui contiennent un baromètre (920 XT, Fenix 3 et Vivoactive) donnent une meilleure précision que l’interpolation entre des coordonnées GPS (imprécises) et des bases de données d’altimétrie (quadrillage tous les xx mètres, moins précis, la résolution est limitée). Ainsi, je pense qu’il faut calibrer la montre au départ et ne plus toucher à rien ! En France, pour connaître l’altitude, le mieux c’est Géoportail de l’IGN. En « dépannage », des widgets sur les montres donnent l’altitude en fonction des coordonnées GPS, parfois un chouilla plus précis que l’étalonnage dans le menu altimétrie de la montre.

chamonix

Ensuite, sur la Fenix 3, je pense qu’il est préférable de désactiver la calibration automatique de l’altimètre. Cet ajustement se base sur le GPS pour limiter l’influence météorologique.

fullsizerenderLe GPS est bien trop imprécis contrairement au baromètre et il est plus fréquent d’avoir des erreurs de dénivelé à cause du GPS qu’à cause d’un changement météo.  Surtout si vous courrez sur des sentiers escarpés où à quelques mètres près, l’altitude est très différente..  Amusez vous à afficher l’altitude barométrique et l’altitude donnée par le GPS dans des situations montagneuses, c’est intéressant !

Pour l’anecdote, j’ai déjà utilisé ma Fenix 3 dans des sports aériens, et la lecture de l’altitude basée sur le baromètre était bonne comparée aux instruments de vol.

Par contre, si vous utilisez une montre sans baromètre comme la 735 XT, l’altitude est calculée par les coordonnées GPS 2D qui déterminent une altitude au sol de façon plus ou moins heureuse. Certains logiciels en ligne permettent d’essayer de lisser les petits écarts de GPS pour homogénéiser votre cumul de dénivelé. Je n’ai pas de moyen de comparaison à ma disposition pour comparer le dénivelé mesuré et calculé. (Si vous voulez m’offrir une 735 XT, je la prends #l0kan ;))

Notez que le mode 3D des montres Garmin est un truc encore différent. Il autorise le calcul de la distance parcourue en hauteur d’après ce que j’ai observé/compris. Ainsi, lorsque l’erreur GPS vous fait zigzaguer de plusieurs mètres dans les airs, votre distance et votre vitesse deviennent complètement foireux. (Mais le dénivelé était resté correct car la montre prenait en compte le baromètre plutôt que le GPS, ouf.) Je n’utilise pas ce mode qui me semble plutôt destiné aux sports aériens.

Donc : ne perdez pas votre temps à essayer de tracer vos sorties sur des cartes en ligne, le dénivelé sera plus précis grâce à votre altimètre barométrique.

Cheers.

Application smartphone de la SRLF

J’ai été contacté pour faire la promotion* d’une application endossée par la SRLF et plus particulièrement par son groupe de Jeunes.

L’application comporte plusieurs volets : des situations cliniques, des conseils selon le terrain du patient, des techniques, des calculatrices de scores et les recommandations formalisées d’expert.

img_6978
ah ben j’étais justement devant une thrombopénie inexpliquée

Depuis que je mets un agenda électronique dans ma poche (comprendre les années 2000) j’ai eu des livres de médecine numériques. Avec le temps, je me suis rendu compte que je ne les ouvrais jamais. Le réflexe, c’est Google ! Je me demande donc pourquoi ces fiches ne sont pas disponibles sur le site web de la SRLF avec un affichage convenant aux mobiles. Détail : j’aurais bien aimé qu’il n’y pas de noms de spécialité mais uniquement des dénominations internationales communes.

Néanmoins, moi c’est pas vous, faites vous votre opinion ! Apple store /// Google Play

* un réanimateur qui demande un truc à un anesthésiste, j’étais obligé #wink

Triathlon de Gérardmer 2016 : le bizuthage

Tous les voyants n’étaient pas au vert. Je le sentais. Comme quoi, le gut feeling ou la sensation bidale (c) Jaddo c’est pas du chiqué. Des soucis de sommeil, la chaleur, le capteur de puissance en panne, la VMA en berne, des petits cailloux dans mes chaussures. C’est embêtant les petits cailloux. Continuer la lecture de « Triathlon de Gérardmer 2016 : le bizuthage »

160 bornes en pignon fixe

25 août, 8h04, mon réveil sonne pour la troisième fois. Je suis dans la moiteur d’une chambre de garde défraîchie. Je me lève pour faire les transmissions. J’aimerais vraiment pouvoir y aller en calbut pour marquer ma lassitude mais la convention veut que je remettre mon pyjama de bloc pour traverser le service. Bla bla bla, ils savent ce qui faut savoir. Retour dans la chambre et je me rendors comme un con pour 40 minutes.

lit

Affamé, sec et déglingué je mets le cap vers chez moi. J’ai du mal à tourner les jambes sur le vélo. Je rumine l’idée d’aller à la mer en vélo mais mon biofeedback interne refuse cette idée.

J’arrive chez moi. C’est décidé, entre la torpeur et le 48×17, j’ai fait mon choix, j’irai rouler. Ne pas s’asseoir. Ne pas ouvrir les réseaux sociaux. Ne pas faire quoi que ce soit qui m’écarterait de ma mission. Continuer la lecture de « 160 bornes en pignon fixe »

Gérer la batterie de sa Garmin Fenix 3

Récemment, j’ai vécu de désagréable problèmes de batterie avec ma Fenix 3. Je n’ai pas encore compris l’origine du problème. Néanmoins, la situation semble rentrer dans l’ordre. J’espère que le dernier firmware stable, le 7.5 viendra consolider tout ça. Continuer la lecture de « Gérer la batterie de sa Garmin Fenix 3 »

patterns come through repetition

Tout a commencé en septembre 2013, à la gare TGV de l’aéroport Charles de Gaulle, alors que je lisais un article de Sport & Vie sur la polarisation. Je venais de battre mon record sur marathon avec 3h08, mes jambes refusaient de descendre les escaliers mais j’étais heureux. L’article parlait des travaux sur la polarisation de l’entraînement. Le thème a excité mes neurones et j’ai commencé à lire des papiers de sciences du sport et à réfléchir sur le sujet.

J’ai découvert des dizaines de scientifiques actifs sur Twitter, des articles à gogo et des façons de faire qui semblaient moins empirique qu’à l’accoutumée. Mon esprit analytique était séduit par la rationalisation des modalités d’entraînement et l’implication que ça peut avoir en pratique lors de la compétition. L’exemple type est l’utilisation de la puissance en vélo (surtout lors d’un contre-la-montre). Joe Friel, Inigo Mujika et Stefan Seiler étaient mes nouvelles idoles.

Comme je n’ai pas un gros moteur de base (ma VO2max tourne entre 52 et 58 je pense), j’ai toujours aimé l’idée de peaufiner la stratégie d’entraînement et l’équipement pour grignoter un peu de performance (je n’ai pas osé écrire « secondes », me rendant compte du ridicule en tapant sur le clavier). Ce genre de calculs s’est révélé être assez pertinent pour le Grand Raid des Pyrénées version Tour des Cirques (120 km) où la cylindrée a finalement peu d’importance pour terminer (à côté de la stratégie et de la chance) mais a contrario tout ce micmac n’a pas tellement d’impact sur des courses rapides type semi.

Avec mon démarrage dans le triathlon, j’ai découvert des athlètes amateurs capables de réaliser des volumes d’entraînement ahurissant (20+ heures) avec du qualitatif en plus. Dur-dur de rivaliser avec ces stakhanovistes qui sont nés avec les bons gènes. Mes premiers triathlons me plaisent beaucoup mais mon égo (piège mental dont il est difficile de se défaire) est égratigné par ma plongée dans les profondeurs du classement… L’affichage des chronos comme des lignes sur un C.V. sportif devient un peu délicat devant la banalité des résultats en comparaison des autres.

Les mois passant, je gagne en aisance à vélo. Y’a pas à tortiller, il faut un volume minimal (2000 bornes ?) pour se faire à la position sur le vélo et pour que le métabolisme se règle. Alors que dans mes premières semaines de cycliste, je me focalisais sur la mécanique, l’habillement et les réglages, j’ai bien fini par comprendre qu’il fallait faire le métier avant tout.

Même topo avec la natation. Mais là, autre élément : l’importance d’avoir un regard extérieur. Par deux fois, j’ai passé des étapes grâce au conseil d’un coach. D’abord avec Chris, de Total Immersion puis surtout avec Julian Nagi.

Je suis allé voir Julian pour vérifier les ajustements qu’il m’avait prodigué après mon premier passage en janvier. J’étais alors en train de lire Triathlete training bible de Joe Friel et je suis arrivé avec pleins de questions sur des détails technique concernant mon crawl.

Julian m’a pris à contrepied en m’annonçant d’emblée que je nageais bien. J’étais sur le cul. J’ai bien essayé de glisser une ou deux questions mais il m’a enjoint à débrancher mon cerveau.

Je sors de l’eau après mon test de 400 mètres et s’en suit une conversation dans son booth on the deck. Il me demande si j’ai trouvé un coach pour la préparation de mes courses à venir. Je lui réponds que non, et que c’est difficile pour moi d’adhérer au plan d’un coach parce que j’ai tellement lu sur le sujet ces derniers temps que j’ai besoin de trouver quelqu’un qui aille dans le sens des sciences du sport et que c’est assez rare. Sinon, ceux que j’ai vu qui pourrait séduire mon amour de l’analyse, pratiquent des tarifs exorbitant de l’ordre de 500 US $ par mois, oui oui !!

Alors Julian m’explique sa vision de coach de la vraie vie, il me conseille d’écouter le podcast de Joel Filliol qui s’appelle Real Coaching. Dans ce podcast , ils discutent des pratiques de la vraie vie parmi les gens qui entraînent les champions. Le podcast est vraiment passionnant et j’ai compris en l’écoutant l’importance des années d’expérience, ces coaches constataient que la simplicité était souvent une clé de la performance. J’étais particulièrement intéressé par leur discussion sur la natation où tous les gadgets et exercices plus tordus les uns que les autres se faisaient gentiment descendre : patterns comes through repetition. Certes, un amateur ne peut pas vraiment baser son entraînement sur la façon de faire des pros. Le mimétisme pur et dur me parait inapproprié, mais si je ne vais pas faire 4 x 1500 m à l’entrainement de nat’ comme leurs athlètes, je serais peut-être enclin à faire 6×500 m plutôt que des séries de 100 ou 200 découpés en éducatifs sur 25 m, vous voyez ce que je veux dire ?

Bref, dans cette première partie de l’année 2016 où ma forme s’amuse à faire le yoyo à haute fréquence je me suis apaisé quant à ma boulimie de sciences du sport. J’ai fait le parallèle avec ma petite carrière de médecin. J’ai cette déformation éducative de commencer par le particulier pour arriver au général. Je me suis nourri d’articles sur le transport de l’oxygène avant de voir le patient plus globalement. Dans le sport, c’est le même truc. Maintenant, je sais mieux où je veux aller. Je sais que la régularité sera ma meilleure amie pour avancer vers mes objectifs. L’illusion de faire beaucoup mieux en me focalisant sur des détails est démasquée. A mon niveau, je dois rester patient, le temps est mon allié.

Ne rien faire c’est bien faire

J’aurais pu donner un autre titre pompeux genre « primum non nocere » mais comme j’ai fait espagnol en deuxième langue je vais éviter le latin.

Il y a un sacré paquets de truc en médecine qui sont réalisés dont on pourrait se passer. Le dépistage est un exemple connexe complexe mais très pertinent. Merci à Jaddo d’avoir fait sa dernière note avec son talent habituel.

Moi, je veux juste parler de ce que je rencontre dans mon métier d’anesthésiste-réanimateur. Il y a un paquet de trucs que je vois souvent et je m’interroge quant à notre tendance à intervenir en excès. Nous avons un métier où la physiologie se vit « en live », avec des médicaments puissants aux effets immédiats, nous sommes donc imprégnés d’une culture de l’action. De plus, y’a quand même un paquet de littérature qui nous enjoint à agir vite dans bon nombre de situations médicales comme les urgences vasculaires, les infections, etc.

A côté de ça, je vois bon nombre de fois où nous dégainons, vite, trop vite ? certains outils :

  • l’eau et le sel (pourquoi cette obsession des 2 litres de diurèse ? méfiez-vous des excès de chlorure)
  • les macromolécules (encore ? seriously ?)
  • l’amiodarone (le poumon, la thyroïde, le contrôle douteux de la FC en situation très aigüe : saignement latent, sepsis larvé ?)
  • l’atenolol (cf les béta-bloquants c’est pas tout le temps)
  • le fer en intraveineux (je n’arrive pas à l’aimer celui-là, c’est un peu irrationnel mais il me crispe)
  • les morphiniques en per-opératoire (par crainte de la douleur…)
  • les cocktails tramadol-nefopam (les EI valent-ils le coup vis à vis d’une éventuelle diminution de morphine ?)
  • l’insuline trop agressivement
  • la dialyse en réa quand le patient va planter son rein (cf TBL sur ELAIN vs AKIKI)
  • l’hydroxyzine comme une tisane au tilleul
  • les anti-épileptiques dès que le patient a une douleur sous morphine
  • la nutrition parentérale sans contexte clairement en faveur
  • les vitamines, les oligo-éléments dans un glucosé pendant 3 jours
  • les vitamines autre que B1 dans la prévention du DT
  • de l’IPP prescrit comme un réflexe dans 1000 situations où les patients n’en ont pas besoin
  • les aminosides dès qu’une infection pointe le bout de son nez à l’hôpital

et la biologie, parlons en !

  • pourquoi faire NFS/TP-TCA a un patient qui a déjà été opéré sans soucis sans manifestations hémorragiques ?
  • que faite vous d’une coag post-op chez quelqu’un qui n’a pas fait de catastrophe hémorragique ?
  • pourquoi faire une carte de groupe pour une chirurgie où vous transfusez un patient tous les 5 ans ?

Je m’arrête là, vous saisissez l’idée… Je pense qu’il y a un bon paquet de fois où il faut se retenir de dégainer son stylo, surtout pendant le tour de minuit où la réflexion n’est pas toujours au top. Il y a plein de situations où ne rien faire, c’est bien faire. Il y a plein de symptômes qui méritent notre attention mais qu’il ne faut pas confondre avec une maladie (c)celui-qui-sait. Il y a plein de fois où juste attendre à côté du patient est suffisant. Et il y a plein de fois où nous faisons peut-être pire que mieux en prescrivant.

Ainsi, il me parait vraiment important de vous arrêter 30 secondes lorsque vous êtes devant un dilemme de prescription. Interrogez-vous sur votre « impulsion » : habitude ou besoin de donner une réponse (facile) à une question difficile (« je fais quoi ? »).

Bon. Je perçois que ce billet prend un ton moralisateur-à-la-con et je ne m’étendrai pas plus mais je crois vraiment très fort à cette idée que les patients font souvent très bien sans nos prescriptions et qu’il suffit de se laisser un peu de temps et de recul.