Lithium ad libitum

Suite à la lecture de l’abstract de cet article

Trace lithium in Texas tap water is negatively associated with all-cause mortality and premature death.

Fajardo VA, et al. Appl Physiol Nutr Metab. 2018.

J’ai proposé à mon pote Teuf, psychiatre, de creuser ce sujet. Sa plume me plaît beaucoup et ça m’a rappeler les bons souvenirs du collège où nous éditions un fanzine de jeux vidéos avec d’autres bons copains…

Introduction

Je tiens avant tout à remercier mon confrère, mais néanmoins ami Rémi, qui m’ouvre avec une inconscience certaine les colonnes de son blog, dont la réputation de sérieux et de rigueur scientifique n’est plus à démontrer, mais qui sera probablement à reconstruire de zéro suite à mon intervention.

Mais quoi de mieux que l’alliance de l’anesthésie et la psychiatrie, deux disciplines complémentaires, qui ont en commun d’offrir aux soignants la possibilité d’endormir leurs patients et d’accéder ainsi à leur inconscient :  à l’aide d’un masque diffusant un gaz au subtil goût de fraise synthétique pour l’une, à l’aide de propos lacaniens mal digérés pour l’autre (oui bon ok, y’a aussi l’hypnose…)?

Avant toute chose, la probité m’oblige à déclarer d’éventuels conflits d’intérêt : alors oui, c’est vrai, j’ai reçu un stylo bille de couleur bleue de la part de Biogaran. J’assume. Et puis de toute façon il s’est mis à fuir rapidement… De plus,  je possède l’intégrale DVD  d' »Allo, Rufo? » à la maison. Enfin, j’ai trouvé que Mafia blues 2 était beaucoup moins bien que le premier.

A part cela, un certain nombre de problèmes peut se poser sur le plan éthique de par la quantité innombrable de biais dont est truffé cet article. Je préfère donc les énumérer moi-même afin de m’épargner la lecture fastidieuse du courrier des lecteurs.

Il s’agit donc dans le désordre de : mauvaise foi caractérisée, citations apocryphes, bibliographie incertaine et insuffisante, copiés-collés éhontés de Wikipédia, contre-sens évidents, théories complotistes infondées, raisonnements lacunaires, faux raccords, et autres sophismes habituels… De la roupie de sansonnet tout ça, je vous l’accorde.

Pour ma défense, une étude scientifique a montré que la plupart des études scientifiques s’avéraient fausses et/ou non reproductibles. Une étude scientifique plus récente ayant démenti ces assertions, difficile de s’y retrouver. J’en conclus donc que l’essentiel est de se montrer persuasif.

Rentrons dès à présent dans le vif du sujet. Période estivale oblige, j’ai choisi un thème léger et facilement évocable autour d’un bon barbecue (si possible accompagné d’un verre de faux rosé provenant d’Espagne), à savoir :

« Impact de la lithiémie dans l’eau du robinet sur le bonheur des consommateurs. Implications pratiques par le contrôle étatique des masses populaires »

Rassurez-vous, le thème choisi n’est pas plus ardu qu’il n’en a l’air.

Qu’est ce que l’humeur?

L’humeur ou thymie est une disposition affective de base influencée par le vécu émotionnel et instinctif, donnant un éprouvé agréable ou désagréable à nos états d’âme. Il existe une oscillation physiologique entre le pôle + et le pôle – .

La thymie est influencée par tout un tas de facteurs (saut du lit avec réception sur le pied gauche, taux d’ensoleillement, baisse de la limitation de vitesse à 80, hormones, cycles de la lune, événements de vie…) comme l’illustre de façon morne ce diagramme grisâtre :

On parle de troubles de l’humeur lorsque ces variations sont trop importantes en intensité et/ou en durée, fréquence.

Qu’est ce que le lithium?

Le lithium (symbole Li dans le tableau périodique des éléments) est un oligo-élément.

Il se trouve à l’état naturel dans la croûte terrestre, en proportion variable selon le type de roches et dans les océans. La moitié des réserves mondiales se situerait dans les lacs salés de Bolivie. Une autre partie peut se trouver également inégalement réparti sur le parquet de votre salon, une fois que votre petit neveu Mathéo a délicatement explosé la batterie de votre portable à l’aide de son Lego Batman fraichement déballé.

Les nombreuses vertus du lithium ont été découvertes dès la fin du 19e siècle. C’est ainsi que les célèbres Lithia Springs, situées en Géorgie (Etats Unis), réputées pour leurs eaux riches en lithium, ont attiré de nombreuses personnes, parmi lesquelles Mark Twain, et pas moins de quatre présidents des Etats Unis, dont Theodore Roosevelt (c’est sans doute parce qu’il carburait à cette eau qu’il a pu être le seul président à avoir été élu 4 fois d’affilé).

Le lithium a également été sur le plan historique le premier traitement médicamenteux utilisé pour les troubles de l’humeur. Mais ses premières utilisations ayant conduit à de nombreux décès dus à des surdosages (sans doute par insuffisance rénale), il a fallu attendre les années 1970 pour que son rôle curatif dans ces troubles soit officialisé  par la Food and Drug Administration.

De là j’entends votre esprit mercantile et petit bourgeois vous souffler à l’oreille : pourquoi ne pas mettre du lithium en bouteille et la vendre? Trop tard, le créneau est déjà pris…

La preuve par 7

Ne vous êtes vous jamais demandé pourquoi Fido Dido, la mascotte de 7up, arborait en permanence ce sourire narquois d’adolescent rebelle tête à claques, associé à une coupe de cheveu improbable ? Pour répondre à cette question qui a hanté nombre de parents dans les années 1990, il faut revenir à l’origine de la création de la boisson.

Lorsque Charles Leiper Grigg la crée en 1929, à la veille du krach boursier, il l’appelle « Bib-Label Lithiated Lemon-Lime Sodas », puis rapidement « 7Up Lithiated Lemon Soda », abrégé en 1936 en « 7Up ». A l’instar du Coca Cola qui contenait au départ de la cocaïne (si si!), le 7up contenait lui du citrate de lithium et ce, jusqu’en 1948. Ah, on savait s’amuser en ce temps là ! Le Red Bull comparé à ça, c’est de la rinçure de jus de chaussette!

Maintenant, faisons un peu d’étymologie (déformation professionnelle oblige) :

« 7 » comme 7e ciel mais aussi comme Lithium 7, l’isotope le plus abondant du lithium;

« up » = haut.

Donc 7up : « monter au 7e ciel » ou encore « augmentez le lithium! »

Autant de messages subliminaux! De plus, ne dit-on pas en psychiatrie que quelqu’un est « up » quand son humeur est haute ? Tout concorde. Quel génie du marketing ce Grigg!

J’en viens donc à exposer ma grande théorie (qui a dit fumeuse?) : la vente massive de 7up a été aux Etats Unis un des instruments de la lutte contre la grande dépression de 1929 (bon, en complément du « new deal » je vous le concède…).. Ceci sous l’impulsion de Franklin Roosevelt, d’abord gouverneur de New York puis président des Etats Unis. Une fois l’économie rétablie et le moral du citoyen remonté, il n’était plus nécessaire d’incorporer du lithium dans la boisson, d’où son retrait en 1948.  Celui-ci fut avantageusement remplacé après guerre par la consommation frénétique de réfrigérateurs, téléviseurs, et autres automobiles aux longueurs improbables. Autrement dit, le consumérisme était le nouveau lithium du peuple.

Petit aparté : ces données apportent un éclairage nouveau sur l’échec relatif du Sprite, concurrent direct du 7up, créé par The Coca Cola Compagny. Il est dû selon moi à l’absence de lithium dans sa composition. En effet : à quoi bon acheter une boisson non désaltérante au goût infâme, hyper sucrée, sans mascotte hyper cool, si elle ne contient aucun thymorégulateur ? Le consommateur ne s’y est pas trompé.

Pour parfaire votre connaissance sur le sujet et briller dans les soirées nolife, je vous conseille l’épisode de Futurama « Fry and the Slurm Factory » dans lequel Matt Groening traite avec humour de l’addiction aux sodas liée à un ingrédient tenu secret.

Et le bonheur du peuple dans tout ça ?

La distribution en canettes étant trop partielle et aléatoire, pourquoi ne pas incorporer directement du lithium dans l’eau du robinet ?

Plusieurs études sérieuses se sont intéressées à la question.

En 1990, une étude américaine s’intéressait à 27 comtés de l’état du Texas, ayant chacun dans leur réseau de distribution une eau dont la concentration en lithium était différente. Les données furent recueillies de 1978 à 1987. Les chercheurs ont alors découvert que les personnes dont l’eau était la plus pauvre en lithium avaient le taux le plus élevé de comportements violents et de suicides; l’inverse étant vrai aussi pour ceux qui avaient l’eau la plus riche en cet oligoélément.

Vingt ans plus tard, une étude Japonaise confirmait ces résultats en observant une population d’un million d’habitants sur une période de 5 ans.

Plus récemment, des études similaires ont été menées en Grèce et en Autriche avec les mêmes conclusions.

Une seule étude menée en Angleterre n’aboutissait pas aux mêmes résultats, l’explication étant peut être que l’eau était beaucoup moins dosée en lithium que celle des autres études.

Sur le plan neurologique, le Dr. Nassir Ghaemi, professeur de psychiatrie de l’université Tufts dans le Massachussetts, reconnu comme étant un éminent spécialiste de la question, indique que « Le lithium est de loin le médicament le plus actif quant à la préservation des neurones chez les animaux comme les humains. »

Si nous résumons : le lithium possède donc à la fois des propriétés thymorégulatrices et neuroprotectrices

En 1971, Dawson, de l’université du Texas, étudia l’urine de 3000 personnes. Il découvrit que les habitants d’El Paso commettaient beaucoup moins d’actes violents et étaient moins hospitalisés en psychiatrie que leurs voisins de Dallas (ce que la présence de Bobby Ewing et JR dans les parages ne pouvait expliquer à elle seule…) Vous aurez vous même déduit quelle substance Dawson trouva en plus grande concentration dans l’urine des habitants d’El Paso… On appela alors le lithium le « Texas Tranquilizer ».

De là à rajouter du lithium de manière préventive dans les réseaux de distribution d’eau potable… Il n’y a qu’un pas… qui a déjà été franchi pour un autre composant : le fluor.  C’est une réalité, l’eau potable est supplémentée en fluor dans de nombreuses villes de différents pays. Les critiques, nombreuses, concernent l’incertitude des effets d’une dose cumulée et le risque d’une intoxication à long terme. Comme souvent, la difficulté est de déterminer le bénéfice par rapport au risque. En ce qui concerne le lithium, l’inconvénient potentiel serait d’aboutir à long terme à une population pacifique certes, mais aussi dyalisée. La paix sociale vaut elle un rein?

Vers un monde meilleur

La science fiction s’est déjà emparé du sujet, via Stephen King et son imagination débordante, dans la nouvelle parue en 1986 : « The End of the Whole Mess » ou « Le grand bazar : Finale » (titre qui plairait au chanteur Arno). L’histoire va vous rappeler quelque chose…

Je vous fais le pitch : le héros découvre qu’une substance présente dans la nappe phréatique d’une ville du Texas rend les gens complètement non violents. Dans un grand élan mégalomaniaque propre à tout héros américain, il décide d’en extraire une partie, de la concentrer et de la porter au dessus d’un volcan à Bornéo (!) afin qu’elle se répande dans l’atmosphère et contamine l’humanité en tombant sous forme de pluie (!!)

Oui, je suis d’accord le scénario n’est pas très crédible : des gens non violents (des hippies selon le dictionnaire Trump) au pays de Walker Texas Rangers, c’est juste inimaginable! Même dans le domaine de la science fiction. On les a pas chassés à coup de .22 Long Rifle jusque San Francisco pour qu’y en ait d’autres qui apparaissent! Et puis, que deviendrait la NRA? Bref, passons.

Comme c’est du Stephen King, évidemment l’histoire tourne mal : il y a un effet indésirable imprévu : tout le monde est atteint de la maladie d’Alzheimer et meurt dans d’atroces trous de mémoire (ou souffrances je ne sais plus trop).

Par ailleurs, ne trouverait-on pas un peu de lithium dans la composition du « soma », cette drogue de synthèse que tout citoyen est fortement incité à prendre quotidiennement dans le roman « Le meilleur des mondes  » d’Aldous Huxley paru en 1932? Celle-ci empêche les membres de la société d’éprouver de l’angoisse, de l’anxiété, de la tristesse, de la détresse ou, pire encore, une sensation de malheur. Le bonheur consiste à aimer ce qu’on est obligé de faire, donc au fond à accepter sa condition sociale (qui est déterminée à la naissance). Un citoyen « heureux » ne revendiquant rien, la cohésion de la société est ainsi assurée.

Je propose donc une  dystopie faisant la synthèse de tout cela : l’utilisation d’un volcan étant trop aléatoire, imaginons un état totalitaire, appelons le Veoliez ou Suolia au hasard, contrôlant la distribution d’eau potable, qui en ferait varier la lithiémie en fonction de l’actualité et du moral moyen des ménages : on l’augmenterait en cas de conflit social et on la diminuerait en cas de victoire à la coupe du monde de football par exemple (ce qui permettrait de contrôler le flux de population se rendant sur les Champs Elysées au passage).

Conclusion

J’en arrive à la fin de ma démonstration. J’espère vous avoir démontré l’intérêt du lithium à la fois sur le plan psychiatrique, neurologique, consumériste, ainsi que son implication dans le bien être et le contrôle des peuples. Un outil puissant qu’il ne faudrait pas laisser entre n’importe quelles mains.

Car au final, la première de nos libertés individuelles ainsi que notre humanité ne résident-elles précisément là, dans cet éventail de possibilités de fluctuations de notre humeur? Le droit au bonheur passe par le droit au malheur pour tous!

– Teuf

My 2 cents dans la polémique sur le cholestérol et les statines

Actuellement, je suis accroc au podcast The Drive de Peter Attia. Peter Attia est un médecin américain qui a une histoire assez atypique, et il est intéressant de l’écouter la raconter dans le podcast de Jocko. Je n’ai pas toujours apprécie ses propos, surtout quand il était acoquiné avec Gary Taubes (même si la lecture de « Why we get fat » ne m’a pas déplu, il faut bien dire que ce bouquin n’était pas d’une précision dingue).

Boosté par ses copains podcasteurs de haut rang, Peter Attia produit des podcasts avec une thématique autour de la santé, et franchement c’est passionnant. J’ai ainsi découvert des choses sur les dyslipidémies, et pour le moins ça m’a encouragé à recreuser et relire des choses sur le sujet.

Perdu sur Internet, j’ai atterri sur Quora pour demander « Où suis-je » et Quora m’a proposé de répondre à ça (allez comprendre) :

Que pensez-vous de la polémique du cholestérol et de la distribution massive de statine ? (cf le documentaire « Le grand bluff »)

 

Boom.

Bon, j’ai réfléchi un peu, je me suis cultivé et j’ai pondu ce truc « généraliste » :

Bonjour,

la question est complexe car s’entremêlent plusieurs thématiques très vastes : la nutrition avec tout son corollaire culturel, la génétique, la pharmacologie, la santé publique/ l’épidémiologie, la physiopathologie des maladies cardio-vasculaire.

La réponse à votre question mériterait un livre entier. Je me suis documenté à titre personnel et je ne prends pas en charge de patients sur ce thème particulier.

1° On peut questionner les travaux princeps d’Ancel Keys. D’ailleurs c’est le propre de la Science que d’avoir des “vérités temporaires”

2° Le cholestérol participe à la formation des plaques d’athérome qui aboutissent au blocage des artères et causer un infarctus. C’est actuellement très bien établi. Aller contre ça n’est pas raisonnable. Par contre, il est possible que le dosage du cholestérol dans le sang par les prises de sang usuelles soit une façon simpliste d’évaluer le risque de maladies liées à l’athérosclérose.

3° Les statines bloquent la synthèse du cholestérol dans notre corps (surtout dans le foie). C’est un moyen “rudimentaire” de baisser le taux de cholestérol dans le sang (facile à mesurer), quand on rentre dans les détails le problème est bien plus complexe (élimination du cholestérol, les différentes “formes” de cholestérol, terrains génétiques variés, rôle de l’inflammation, etc.)

4° Aujourd’hui, on sait que prendre une statine après un premier accident cardio-vasculaire améliore le pronostic. Des médecins critiquent les études qui disent ça mais leurs arguments n’ont pas invalidé ces travaux.

Par contre, prendre une statine pour baisser le cholestérol dans le sang sans avoir eu de symptômes liés à des vaisseaux bouchés n’améliore pas vraiment les choses (en dehors de maladies précises rares)

5° C’est intéressant d’avoir donner la parole au Dr Michel de Lorgeril dans ce film, mais c’est un personnage qui aime nourrir les polémiques et depuis la publication de ses intéressants travaux sur le régime méditerranéen, il semble un peu esseulé. Donc son propos est à prendre de façon critique comme les autres.

6° Oui il y a un marché énorme et on peut comprendre que l’industrie pharmaceutique travaille pour vendre des médicaments, mais il faut garder la tête froide et tenir compte des données scientifiques.

7° Concernant la nutrition, il est difficile de recommander une façon de manger qui serait bonne pour tout le monde, la génétique et ses modulations (épigénétiques) explique que les individus répondent différemment à une même prise alimentaire. Ainsi certains encaissent très bien les graisses saturées, d’autres pas du tout ! (variations dans l’expression des PPAR). La voie du milieu me parait être la plus sage des recommandations.

 

Elucubrations sur diabète et dénutrition

Je suis dans une nouvelle phase où je m’intéresse au jeune, au métabolisme et à un moindre degré à la cétose. Je suis retombé dedans en écoutant le nouveau podcast de Peter Attia. C’est parfois assez velu mais globalement ça se comprend quand on connait un peu le métabolisme.
Hier soir, en garde, je me suis occupé d’un sympathique monsieur, pas si mal pour les standards chu, pour un abcès sur mal perforant plantaire (favorisé par chaussures de sécurité). Obèse, diabétique 10,5% HbA1C. Une hémoc’ à Staph en cours d’identification (alors on pense endocardite mais c’est une autre histoire)
Je farfouille dans le dossier par curiosité (parce que pour mettre du produit autour du nerf sciatique, franchement, je n’ai besoin de rien) et je vois qu’on lui donne des compléments alimentaires parce qu’il a une préalbumine à 0,15
Je n’arrive pas à avoir un rationnel biochimique clair pour nourrir agressivement des patients comme ça. Je sais qu’il faut différencier le chronique stable et l’aigu déséquilibré, et une voie métabolique optimisable en chronique est peut être complètement déséquilibrée en aigu. Mais j’ai toujours un sourcil levé…
Ainsi si j’imagine qu’il est peut-être bénéfique de diminuer ponctuellement drastiquement les apports en protéines (une sorte de mini-diète protéique pluri-annuelle) dans le cadre d’une prise en charge au long cours ; je ne sais par contre pas comment on peut encore renforcer les besoins en insuline chez un diabétique de type 2 déséquilibré en lui offrant des boli de protéines et de calories sous forme de complément oral. c’est quand même compliqué tout ça !
Oh, bien sûr, je comprends bien l’idée d’une carence protéique chez un patient comme ça, j’imagine le déséquilibre en sa masse maigre et la masse grasse, un manque d’activité physique venant en rajouter une couche (surtout avec un mal perforant plantaire). Et bien sûr que je comprends que le patient a besoin d’acides aminés pour boucher le trou dans son pied (et peut être de vitamine C et de zinc, surtout chez le diabétique de type 2, mais c’est encore une autre de mes marottes ça)
Je voulais juste partager cette réflexion avec vous pour resouligner la complexité de la Médecine et le décalage important entre s’occuper de patients avec des maladies avancées et les réflexions (californiennes) sur l’optimisation d’une personne en pleine santé ! je me rends compte en écrivant cette phrase qu’on pourrait y déceler une forme de cynisme, et je n’arrive pas à le dire autrement, mais je suis tout autant passionné par mon rôle de médecin que par ce que Peter Attia et ses amis racontent dans le podcast que j’ai cité en début de billet. Je crois qu’il peut y avoir du bon à croiser des thèmes réflexions qui ont l’air très éloignés de prime abord.
D’ailleurs dans la série grand écart, Peter Attia a rapporté dans le podcast avec Rhonda Patrick, des réflexions sur la prévention des conséquences de l’ischémie/reperfusion en chirurgie via le jeune. Ainsi, des souris (en bonne santé je présume) que l’on soumet à un jeune avant une chirurgie modèle d’ischémie-reperfusion (ligature artérielle puis reperfusion) s’en sortent mieux que les souris qui mangeaient ce qu’elles voulaient avant l’opération. En étant exposant temporairement à une carence calorique, mais peut-être surtout à une carence en certains acides aminés (leucine +++) les rongeurs activent ou inhibent des voies de signalisation aboutissant à une recrudescence de moyens de lutte contre le stress.
Je reviens à mon grand écart #vandamme, car les tendances actuelles en médecine péri-opératoire moderne tendent à apporter des calories (sous forme de boissons sucrées) jusque le plus tard possible avant la chirurgie pour lutter contre l’insulino-résistance qui s’installe avec l’inflammation péri-opératoire. Ainsi, un modèle animal propose une autre façon de réfléchir. Sans doute pas transposable tout de suite à tout le monde, mais à réfléchir pour des sujets bien nourris qui vont s’exposer de façon prévisible à de l’ischémie reperfusion (ex du donneur vivant d’organe).

Modèle Golden Cheetah du profil de puissance

Court billet pour vous montrer que le modèle par défaut proposé par Golden Cheetah du profil de puissance colle bien pour moi.

Voici mon profil de puissance pour ma préparation de Roth, avec surtout des exercices de 1 à 10 min. J’ai fait très peu de sprints courts, d’où la convexité dans le profil en dessous d’une minute.

Et ces derniers jours, j’ai fait des sorties récup’ très cool, avec juste un sprint sur un pont près de chez moi, pour le fun. Le sprint dure 300 mètres, au mieux je mets 26 secondes.

Hop, on récupère bien le profil théorique !

Golden Cheetah est un programme gratuit, un peu lourd à manipuler tant il offre de possibilité. En tout cas, il m’a permis d’éviter un abonnement à Strava pour voir cette courbe. D’ailleurs le seul intérêt que je vois à l’abonnement Strava ce sont les segments en live sur votre compteur/montre si vous aimez les chasser.

La souffrance myocardique post-opératoire

Voilà bien un sujet que je n’aime pas. Je n’y comprends rien à la troponinologie, un coup le dosage est hyper sensible, l’autre coup il est ultra sensible. Déjà ça part mal. Néanmoins, il faut que je creuse le sujet parce que le cœur c’est quand même important non ?

J’ai été marqué par l’écoute du passionnant podcast BaladoCritique (coucou Romain !) sur l’étude VISION. Bon, ça m’éclate plus d’écouter Jogging Bonito mais je trouve admirable que des gens fassent un podcast de biblio avec une page web bien faite et pas mal de ressources.

Plus de 21 000 patients ont été inclus. L’étude est assez proche de la vraie vie puisqu’ils ont inclus « large », différentes chirurgies, programmé vs urgence, bénin/malin, etc. Même si je ne sais absolument pas comment on peut revoir plus de 21 000 dossiers de patients (je me noyais avec 40 patients pour ma thèse) on ne peut qu’admirer la ténacité des investigateurs pour monter cette étude d’ampleur mondiale.

Il y a eu environ 3900 patients (soit 18%) étiquetés MINS (Myocardial Inury in Non-cardiac Surgery). Parmi eux, 93% n’ont pas eu de symptômes ischémiques (ni douleur, ni changement ECG). A noter que parmi tous les patients avec une élévation de troponine (4385) 11% ont été classés d’origine extra-ischémique, non-MINS, surtout du sepsis je pense.

L’étude VISION c’est la démonstration que l’élévation de la troponine en post-opératoire est liée à une augmentation de la mortalité à 30 jours (indépendamment de la fonction rénale). Tu bouges ta tropo de 5 ng/l, ton risque de mourir est presque 5 fois plus grand ! Sans modification de tropo, la mortalité est à 0,6% ; ça monte sans signe ischémique la mortalité est à 2,9% ; ça monte avec des signes ischémiques, drapeau rouge ! mortalité à 8,5% !

C’est là que j’avale mon chapeau. « La troponite » m’a toujours cassé les pieds parce que je voulais inscrire ma pratique dans la clinique, et je répétais souvent (à tort) aux internes que le sujet de la diminution de la consommation d’oxygène du myocarde ne m’excitait pas car je ne rencontrais que très peu de patients qui faisait une douleur thoracique ischémique en post-op (ce que je pensais cliniquement pertinent, un vrai bon infarctus par occlusion/type 1). Il y a donc à peu près 17% des patients qui montent leur tropo sans symptômes et qui aggravent leur pronostic sans rien dire à personne. Embêtant ça quand même.

Un autre article récent dans Anesthesiology par Helwani s’est intéressé aux étiologies des ischémies périopératoires. Quelle proportion de patients fait une occlusion coronaire/ischémie de type 1 ? Qui fait une ischémie de type 2 (déséquilibre apports/consommation au myocarde, en passant tout mettre sur le dos de l’oxygène ne me plait guère) ? Il s’agit d’une étude rétrospective, et là nous sommes dans des proportions très différentes. Ainsi, après avoir pris en compte 215 000 patients opérés, ils identifient dans leur base de donnée seulement 146 syndrome coronarien aigü avec ccoronarographie, écrasante majorité de non-STEMI (80%). Les résultats de coro : 3 ont bouché un stent et 37 ont bouché une coronaire. Dans cette étude, ils avancent que l’ischémie était souvent en lien avec une cardiopathie de stress, et ça j’achète +++

(A parte, je ne comprends pas pourquoi dans l’étude d’Helwani, il n’ont retrouvé que 0,07% de patients qui ont une coro dans les 30 jours d’une chirurgie, alors que dans VISION, y’a 4% des gens qui ont une ischémie symptomatique avec montée de troponine -et j’imagine qu’ils vont à la coro !!-. Mettre tout ça sur le dos de la faiblesse du rétrospectif et de l’exhaustivité du codage/des dossiers ça me parait bizarre.)

Enfin, tout ça c’est bien joli, mais à chaque fois que j’appelle un cardiologue pour un patient qui me parait vraiment souffrir de son cœur en post-op je me fait retoqué comme un acnéique au bal de promo. La chirurgie, l’inflammation, (l’anesthésiste ?) sont les pires ennemis du stentologue qui aime le patient « pur ». Alors, moi, je ne sais pas trop quoi faire de ces patients qui ont quand même bien souvent un traitement médical bien conduit en amont de l’opération. Je suis d’autant plus embêté que j’ai l’impression que les médicaments usuels type aspirine et statine correspondent bien aux problématiques d’occlusion coronaire (très peu de patients) mais pas trop à l’ischémie de type 2. Il reste les béta-bloquants et les IEC. Pas évident à introduire en post-op, anémié, etc. Néanmoins, une étude publiée en 2014 par des gaziers champions de la chirurgie vasculaire semble donner des arguments pour intensifier le traitement médical post-op dès la troponite.

Je déteste prescrire des biologies sans arrière-pensée de changement thérapeutique. Ici, ces articles poussent à la consommation. Roche qui fait les tests de tropo était bien sûr associé à l’étude VISION. Je reste dans le flou. Je retiens quand même qu’une grande proportion de patients font de l’ischémie myocardique sans symptôme. Si vous avez des idées sur le sujet, aidez-moi je ne sais pas quoi faire ! Vais je devoir introduire statine/AAS/IEC/béta-bloquant au patient avec une intoxication mixte qui monte sa tropo à 50 ng/L après une laryngectomie totale ?

 

Update : de la discussion sur Twitter dans les réponses au tweet de Philippe.