Comment répondre à une question sur les examens complémentaires ? (ECN)

Comment répondre à une question sur les examens complémentaires ?

Il faut répondre par les examens les plus spécifiques et urgents en premier. Pour les examens clés liés à la pathologie il me paraît également de bon ton de rapidement écrire ce que vous en attendez. Je vous invite à fuir les listes catalogues d’examens notamment biologiques avec la fameuse ribambelle ridicule du NFS, IONO, VS (surtout elle !!!), CRP, COAG. Le bilan standard n’a pas lieu d’être, on fait de la biologie parce que l’on en attend quelque chose qui orientera le diagnostic et le traitement du patient. Si vous ne savez pas où caser l’ECG ou la bandelette urinaire ou ce type de test que l’on hésite toujours à caser entre la clinique et les examens complémentaires, écrivez les dans les deux réponses !

Quant à l’organisation de votre réponse, plutôt que de dichotomiser la réponse en biologie et examens d’imagerie. Je vous invite à utiliser des plans du type :

Diagnostic Positif

Pour évaluer la gravité et les complications

A visée préthérapeutique

Afin d’écarter les diagnostics différentiels

Voici un exemple

Vous êtes de garde en réanimation et vous êtes appelé dans le service de psychiatrie pour une gêne respiratoire chez un schizophrène de 36 ans, Monsieur C., hospitalisé depuis deux jours pour décompensation catatonique survenue au décours d’un déménagement il y a un mois.

A l’arrivée dans le service de psychiatrie, vous trouvez le patient en décubitus, dyspnéique. Le patient est discrètement cyanosé sur les lèvres, la FC est à 105 bpm et la pression artérielle à 100/70 mmHg. Monsieur C. n’est pas marbré. Il n’y a pas de tirage intercostal. Le contact verbal n’est pas possible avec lui. La température est normale. La dyspnée serait apparue de façon brutale, au décours d’une mobilisation pour la toilette du patient. Son traitement comporte du Risperdal per os et de l’enoxaparine 2000 UI/jour en sous-cutané.

Question n° X

Le patient n’a pas uriné depuis la veille d’après l’équipe soignante, la pression artérielle se maintient mais la fréquence cardiaque s’accélère. Votre sens clinique vous fait suspecter un tableau grave et le patient est hospitalisé en unité de soins continus. Quels examens complémentaires vous semblent-il opportun de réaliser ? Hiérarchisez votre réponse.

En urgence,

Pour le diagnostic positif de l’embolie pulmonaire :

D-dimères car probabilité clinique intermédiaire, écarte le diagnostic d’EP si négatif

Echographie doppler veineux des membres inférieurs (3) : thrombose veineuse proximale (3), compressibilité des veines, caillot flottant

Angioscanner thoracique (3) après stabilisation du patient, à la recherche d’un thrombus, évaluant son extension. Recherche de troubles ventilatoires concomittants, d’un infarctus pulmonaire. Encadrer la tomodensitométrie d’une perfusion de solution salée isotonique, +/- bicarbonates +/- N-acétylcystéine pour prévenir la dysfonction rénale (+ utilisation produit de contraste en quantité limitée et faire osmolarité) Le rapport bénéfice/risque est à peser. Si l’EDVMI est positif il n’est pas nécessaire de réaliser l’angioTDM surtout vu le risque de néphrotoxicité. Si l’EDVMI est négatif, vu la gravité et la suspicion clinique grandissante d’un tableau grave, il faut aller à l’angioTDM et gérer ensuite les conséquences rénales.

Ou scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion, mais rentabilité diagnostique moindre et faisabilité médiocre dans ce contexte aigu (disponibilité de l’examen).

Pour diagnostiquer la gravité :

Echographie cardiaque (3) transthoracique (pas transoesophagienne si pas intubé/ventilé) à la recherche d’une dilatation des cavités droites (3), du diamètre de la VCI, d’un septum paradoxal (3), d’une HTAP, d’un thrombus dans l’AP. Evaluer la fonction systolo-diastolique du VG. Péricarde. Valves. NB : Cœur pulmonaire aigu = dilatation VD/VG > 0,6 ; septum paradoxal)

NB : devant une situation instable, le transport est alors difficile à réaliser. Dans une situation grave cliniquement, si le patient n’a pas d’antécédents cardio-respiratoires, une radiographie de thorax normale et une échographie cardiaque montrant un cœur pulmonaire aigu alors le diagnostic d’EP est posée et la thérapeutique peut être instaurée. Cependant il est compliqué de fibrinolyser une embolie pulmonaire sans argument diagnostic fort (imagerie +++) à la vue des risques de iatrogénie.

Biomarqueurs cardiaques donnant des arguments de gravité : Troponine (3) BNP (3)

Arguments moins spécifiques :

Electrocardiogramme : signes droits

Radiographie de thorax au lit : stigmates d’infarctus pulmonaire

(GDS déjà réalisé en amont dans ce dossier)

A visée diagnostique devant l’anurie :

Sondage urinaire impératif

Echographie vésico-rénale à la recherche d’un obstacle sur les voies urinaires

Recherche de complications et bilan préthérapeutique :

Lactatémie

NFS, Plaquettes (3), recherche d’argument pour une thrombopénie auto-immune à l’héparine si thrombopénie +++

Bilan de coagulation (3)

Fonction rénale

Bilan hépatique

Proposer bilan thrombophilie à distance (contexte clinique suffisant pour expliquer thrombose veineuse mais patient jeune…) Eventuellement prélever les tubes avant de démarrer le traitement anticoagulant

Groupe Rhésus, instauration d’un traitement anticoagulant puissant en situation aiguë.

Et la grille ressemblera à ceci sur l’ordinateur des patrons lors de la correction :

EDVMI 3

TVP 3

AngioTDM 3

ETT 3

Dilatatation 3

Septum paradoxal 3

Troponine 3

BNP 3

Plaquettes 3

Coag 3

Plusieurs items importantes ne sont pas côtées car l’objectif n’est pas de tester la qualité de vos connaissances mais de trier les étudiants. Tout le monde va prescrire un ionogramme sanguin, cet examen ne sera donc absolument pas discriminant pour classer les étudiants.