Recommandations américaines sur les apports en vitamine D

Les auteurs de l’IOM ont publié dans le NEJM de la fin mars une sorte de justification de leur publication en reprenant notamment la littérature sur les principaux cancers cancers comme celui du sein ou le cancer cool-rectal. Leur conclusion est sans appel : « Despite biologic plausibility and widespread enthusiasm, the IOM committee found that the evidence that vitamin D reduces cancer incidence and related mortality was inconsistent and inconclusive as to causality. »

L’équivalent américain de notre Académie de Médecine, the Institute of Medicine, a publié fin novembre 2010 une nouvelle analyse des besoins en calcium et en vitamine D pour la population nord-américaine. En effet, de nouvelles recommandations semblaient nécessaires tant la littérature scientifique abonde dans ce domaine. Il y a pléthore d’études fondamentales ou observationelles rapportant des effets bénéfiques de la vitamine D dans d’autres domaines que la santé osseuse : comment les intégrer dans de nouvelles recommandations ?

Il existe en fait peu d’études prospectives quant a un intérêt d’apports complémentaires de vitamine D pour la prévention des cancers. On touche ici du doigt la différence qui existe entre les études épidémiologiques qui peuvent trouver des associations statistiques ou encore la difficulté de transformer une idée qui a germé au laboratoire en changement de pratique clinique.

Les auteurs de l’IOM ont publié dans le NEJM de la fin mars une sorte de justification de leur publication en reprenant notamment la littérature sur les principaux cancers comme celui du sein ou le cancer colo-rectal. Leur conclusion est sans appel : « Despite biologic plausibility and widespread enthusiasm, the IOM committee found that the evidence that vitamin D reduces cancer incidence and related mortality was inconsistent and inconclusive as to causality. »

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Ils expliquent notamment qu’il existe pas mal de facteurs confondants (corrigez moi si je me trompe !) entre l’obésité, l’absence d’activité physique et un taux bas de vitamine D. Les premiers éléments étant des facteurs de risque reconnus de cancer.

(Je fais ici un aparte pas scientifique du tout et très personnel : les chirurgiens avec qui je travaille qui sont spécialisés dans la chirurgie thyroïdienne contrôlent systématiquement la vitamine D de leurs patients avant la chirurgie. Ceci afin de diminuer les risques d’hypocalcémie sévère en n’ajoutant pas une carence en vitamine D à un traumatisme des glandes parathyroïdes. Je suis effrayé : les résultats sont toujours des taux bas. Et cette population de patient est globalement plutôt active et pas forcément obèse. Autre illustration encore moins scientifique sur un cas : mizot’ ! Malgré de l’activité physique en extérieur, une alimentation que j’espère correcte, une corpulence loin de l’obésité et une supplémentation régulière, mon taux de vitamine D était quand même insuffisant lors d’un dosage récent réalisé par curiosité… tout ça me turlupine…)

Ainsi au total, les recommandations d’apports ne bougent pas trop (notez tout de même que l’IOM recommande le double des recos françaises) :

Deux remarques finales à l’issue de la lecture de cet edito :

  • le débat continue dans la communauté scientifique notamment par là et (mêmes équipes/auteurs) avec l’article ici.
  • Je n’ai rien lu sur la santé cardio-vasculaire dans cet édito (sans doute du fait qu’il existe encore moins d’étude avec des objectifs clairs dès le départ par rapport à la cancérologie)
  • Je trouve vraiment dommage qu’il faille payer pour lire de façon confortable la totalités des recommandations d’une société scientifique à but non lucratif #shocking!
  • Il est toujours aussi difficile en matière de nutrition de différencier des apports minimaux pour éviter les carences et des apports optimaux (cf travaux en cours de Garland).

UPDATE : le Dr Vincent Bourquin a publié sur son excellent blog un super article de synthèse sur les bienfaits de la vitamine D. Je vous encourage à le lire. De mon côté je raye l’écriture d’un tel article de ma todo list 😉 

http://nephrohug.com/2011/09/15/les-bienfaits-de-la-vitamine-d/

25 réflexions sur « Recommandations américaines sur les apports en vitamine D »

  1. A quand un « medicineLeaks »? 🙂

    Heu, sinon question de profane: Le taux bas des patients n’est-il pas la conséquence du déficit de soleil dont souffre notre belle région ?

    1. ouhlalala la boite de Pandore que tu ouvres là ! La question que tu poses est largement discutée dans la littérature avec comparaison des tests radio-immuno-chimique et de la chromatographie couplée à la spectrométrie de masse. L’augmentation importante de la demande de dosage par les cliniciens a évidemment conduit à l’apparition de nombreux automates dédiés. Il y a effectivement des disparités entre les méthodes de mesures, et tu peux aller voir ces abstracts d’articles récents que j’ai trouvés en quelques clics : http://goo.gl/6thOA et http://goo.gl/xADWi Leurs conclusion est qu’il existe pas mal de faux positifs dans les déficiences avec les tests plus rapides que la chromato/spectro.

  2. Faudrait plutôt chercher du côté du calcidiol les amis
    Voila de quoi vous trouvlez « un peu »…

    http://www.anamacap.fr/telechargement/alimentation/vitamined2.pdf

    « Mais 1000 UI par jour, n’est-ce pas dangereux ? C’est précisément la limite de sécurité en
    France !
    L’idée que les suppléments de vitamine D pourraient être toxiques au-delà de 1000 UI par jour repose
    sur les conclusions d’un rapport du Conseil supérieur d’hygiène publique de France. On y lit à la page
    117 que, chez l’adulte, des signes de toxicité ont été observés à partir de 10 000 UI par jour (et jusqu’à
    50 000 UI). Et de citer comme seule source une étude de 1948. [17] C’est ains i qu’en appliquant à
    cette valeur de 10 000 UI un coefficient de sécurité de 10, les auteurs de ce rapport ont jugé qu’il ne
    faut pas prendre plus de 1 000 UI de vitamine D par jour.
    Or dans cette étude, les doses administrées n’allaient pas de 10 000 à 50 000 UI, mais de 50 000 à 150
    000 UI par jour !
    En voici le détail. Sur 200 patients traités pendant 1 à 21 mois, seuls 35 se « sont plaints de
    symptômes » évocateurs de toxicité (soif, manque d’appétit, nausée, fatigue, mal de tête, etc…) ou ont
    présenté des signes biochimiques de surcharge, mineurs et transitoires. Ces 35 patients avaient tous
    reçu des doses de vitamine D comprises entre 100 000 et 150 000 UI par jour. Les auteurs concluent
    donc logiquement que « la vitamine D à des doses de 100 000 à 150 000 UI par jour peut provoquer
    des symptômes de toxicité ou des modifications biochimiques qui indiquent une toxicité. »

    1. Bonjour,

      oui je connaissais cette « malheureuse » anecdote. On trouve une histoire similaire à propos de la vitamine B1 qui explique qu’à l’inverse les médecins administrent souvent 1g de B1 alors que l’on a besoin de 5 mg quotidiennement, et que 100 mg suffisent pour prévenir l’encéphalopathie. Faute de frappe/erreur dans l’article princeps…

      Par contre je n’ai pas compris le sens de votre remarque à propos de la vitamine D2.

      Bonne journée

      1. Rebonjour,

        Lorsque je fais référence au « calcidiol » ou « calcifédiol » il s’agit bien de ce qui est produit par le foie après « hydroxilation » de la vitamine D3 (le cholecalciferol).

        Ce qui est marrant, c’est que mes dermato me mettent en garde contre l’hypercalcémie alors que je fais régulièrement contrôler mon sang pour ce type de symptome (sans aucun problème jusqu’à présent) et qu’ont a récemment préscrit à des proches une dose unique de non pas 10.000UI mais de 100.000UI (pour combler une carence)!!

        Bonne continuation

        1. l’UVEDOSE à 100 000 UI est d’utilisation très courante en effet.

          Les médecins ne sont pas formés à ces thématiques. Les compléments alimentaires ne les intéressent pas ou peu. Le sujet est trusté par quelques médecins souvent spécialisés en médecine anti-âge qui font une médecine très lucrative ce qui a tendance à dégrader l’image des compléments alimentaires. Par ailleurs nous sommes éduqués à essayer d’agir selon des preuves scientifiquement établis afin de proposer ce que l’on considère consensuellement comme le mieux pour nos patients sans les exposer à des effets indésirables (connus ou non).

          Les médecins qui s’intéressent au métabolisme du calcium qui supplémentent leur patient, souvent par le biais d’UVEDOSE se rendent bien compte que la carence est souvent profonde et qu’il faut régulièrement répéter la dose, surtout l’hiver.

          Comme je l’écris dans ce billet il n’y a pas de preuves aujourd’hui solides pour encourager la prise de compléments alimentaires, vitamine D3 ou autre, simplement on peut s’interroger sur la nécessité d’études avec de plus fortes doses notamment parce que l’effet optimal est probablement bien décalé par rapport au taux d’insuffisance, de plus la grande marge thérapeutique de la vitamine D3 autorise probablement ce type d’étude sans problème éthique particulier.

            1. Cher lecteur anonyme,

              c’est toute la difficulté de la médecine et l’objet de mon billet.

              Je connais la controverse créée par l’équipe de Garland et je l’évoque à la fin de mon billet. EDIT : j’ai enfin trouvé l’article en libre accès, je l’ai mis à la fin du billet. L’impact factor de la revue est 1.4

              Malheureusement afin d’établir des preuves solides en médecine, il faut plus qu’une étude de laboratoire pour changer les pratiques. L’objet des recommandations de l’IOM a été d’étudier toutes les études comportant de très nombreux patients analysant spécifiquement la diminution des cancers. Ces études ont été négatives comme le rapporte l’IOM (résumé dans le tableau du billet)

              Moi aussi j’ai envie de croire à des effets intéressants de la vitamine D, d’ailleurs j’en prends. Mais aujourd’hui cela relève de la conviction et pas de la science.

              Bonne journée

  3. J’ai 27 ans, 72kilos, j’évite le gluten et tous les types de sucre ainsi que certaines viandes rouge.
    Je prends 6000IU de vitamine d3 par jour, mes taux de calcium sont dans la norme, mon taux de calcitriol aussi.

    Par contre plus aucun rhume, et mon psoriasis disparaît de jour en jour..

    et ce depuis octobre 2010, jour après jour..

    1. le témoignage est intéressant. A titre personnel je constate qu’en prenant 1000 ui/jour ainsi que d’autres compléments je sens un peu de mieux comme je le décris par là http://goo.gl/2Sbrq 1

      ceci dit avec 1000ui/jour à peu près régulièrement mon taux était à 28 ng/ml (le 19 janvier, la bonne date pour doser la vitamine D)

      d’où vous vient cette réflexion sur votre alimentation ? comment êtes vous arriver ici ? (via la nutrition.fr ?)

      1. J’ai du psoriasis depuis plus de 10 ans, j’ai subis tous les traitements traditionnels possibles (cortisones, corticostéroïdes etc), sans que les personnes me prescrivant toutes ces cochonneries (elles le deviennent à long terme) ne se soient vraiment intéréssé à mon cas.

        Donc j’ai pris les devant et recherché dans les forums des traitements alternatifs. Vous pouvez consulter la page suivante http://www.psoriasis-help.org.uk/forum/index.php/topic,13499.0.html . Le « traitement » que je prends actuellement rencontre un franc succès car il est simple, pas cher, et basé sur de nombreuses recherches. En gros c’est le combo vitD3+ibuprofen qui guérit pas mal de personnes cherchant à s’affranchir de traitements très lourds tout ce qui est méthotrexate, ciclosporine etc..qui l’aurait cru, de la vitamine D3 (attention très très toxique!!) et un anti-inflammatoire de 200mg, l’ibuprofen..Le psoriasis n’est pas guéri, il est juste « contrôlé », en tout cas pour moi il n’est disparaît de jour en jour, et c’est déjà bien!!

        Tous les dermato que j’ai consulté m’ont également affirmé que le régime alimentaire n’influe en rien la peau. C’est totalement faux, et ce qui m’a premièrement mit la puce à l’oreille a été leur discours paradoxal (« Le régime alimentaire n’influe en rien votre psoriasis, mais il ne faut surtout pas consommer d’alcool sous peine d’aggraver votre état…. »), donc de fil en aiguille jsuis tombé sur ça: http://www.psoriasis-help.org.uk/forum/index.php/topic,36860.0.html
        Sans le combo vitD3/ibu ma peau n’aurait pas vraiment éclairci mais avoir une alimentation très saine (viandes blanche, légume en majorité, beaucoup de poisson, pas de sucres, pas de gluten) a bien aidé les choses.

        Jsuis tombé sur votre site en ayant tapé « vitamine D » dans google actualités, tout simplement.

  4. Pour répondre à votre point sur l’IOM et les études sur la vitamine D:

    -Ces études n’ont jamais porté sur des doses allant au dela de 1000UI. Quand on sait que 30 minutes d’exposition au soleil en plein été nous fait produire à peu près 20.000UI il est logique que les résultats de ces études ne montrent aucun lien de cause à effet entre la vitamine D et la baisse du risque de cancer.
    -L’IOM n’a pas consulté l’étude dont je fais mention.
    -J’éspère qu’après cette lecture vous serez convaincu de la crédibilité de l’IOM en ce qui concerne les recommendations/études faites sur la vitamine D:
    http://www.holisticprimarycare.net/topics/topics-a-g/chronic-disease/1066-whos-in-bed-with-the-iom-vitamin-d-report-prompts-conflict-of-interest-suspicion

    Bonne journée

    1. Rebonjour,

      je n’ai pas besoin d’une énième lecture pour me convaincre des intérêts de la vitamine D. Je répète juste qu’aujourd’hui les études qui étudient sérieusement le lien direct entre vitamine D et cancer ne sont peut-être pas faites de façon à montrer une différence et restent pour le moment négatives.

      une étude ne remet pas en question les pratiques. Je peux vous trouver des dizaines d’exemples où une étude positive est contredite par une autre négative. Un article n’est pas le Saint Graal et la « vérité » d’un article ne se grave pas dans le marbre, elle attend juste qu’une autre vision vienne la changer. C’est comme ça depuis Claude Bernard la science. D’ailleurs la méthodologie de l’article de Anticancer Res peut être critiquée sur quelques points. un exemple évident est leur population recrutée : des sujets intéressés par la thématique redoubleront d’adhérence au projet et auront d’autres pratiques susceptibles d’améliorer leur santé.

      De plus concernant l’exposition l’été, la latitude va influer énormément. Par ailleurs les patients des études rapportés par l’IOM n’étaient pas enfermés dans une boite noire le reste du temps ! L’IOM a quand même revu des centaines d’études incluant des milliers de patients.

      Comprenez moi bien, le but n’est pas de dire
      la vitamine D c’est bien : mangez en 5000 ui /jour
      ni la vitamine D c’est dangereux : n’en prenez pas

      Je dis juste qu’aujourd’hui, comme souvent en Médecine, on manque de preuves.

      EDIT qq heures plus tard : je viens de lire sérieusement l’article de Anticancer Res : la qualité est médiocre.

      1. « des sujets intéressés par la thématique redoubleront d’adhérence au projet et auront d’autres pratiques susceptibles d’améliorer leur santé.

        De plus concernant l’exposition l’été, la latitude va influer énormément. Par ailleurs les patients des études rapportés par l’IOM n’étaient pas enfermés dans une boite noire le reste du temps ! L’IOM a quand même revu des centaines d’études incluant des milliers de patients. »

        J’aime bien!

  5. Vous avez raison, ce n’est pas parce qu’une étude a pour la première fois porté sur des doses considérées comme « hautes » et ses effets sur les risques de cancer qu’il ne faut pas remettre en question la centaine d’études qui n’ont jamais testé les effets sur des doses supérieures à 1000IU. C’est d’ailleurs là un raisonnement bien inquiétant. Combien d’études sont alors nécessaires pour que les doses soient à nouveau relevées de plus de 100% comme ce fut le cas récemment?
    Qui détermine ce seuil de révélation d’un consensus? De quel consensus parle-t-on alors ? L’IOM et certains de ses membres qui commercialisent, avec des millions en profits à la clé, des formes synthétiques de vitamine D devraient encore légitimement se prononcer sur les recommandations de vitamine D3? Suis-je le seul à y voir un conflit d’intérêts ahurissant?

    Enfin, le dernier article en question traite du conflit d’intérêts (commercieux et déontologique) et donc du sérieux des membres composants l’IOM qui édicte les recommandations en vitamine D, il ne s’agit en aucun cas des « intérêts de la vitamine D ».

    S’il est vrai que la latitude influe en très grande partie la production de vitamine D dans les populations, il n’en demeure pas moins qu’une exposition au soleil, en été, même dans les régions du nord suffit à dépasser allègrement les taux de toxicité alarmistes définis par l’IOM et leurs consorts concernant la prise des compléments en cholecalciferol.

    .

    1. Allez lire l’article et expliquez moi où est le lien avec le cancer. Les abstracts et les interprétations des pythies du web-santé-bien-être ne suffisent pas, même en agitant le spectre du « tous pourris » quant à la position opposée.

      Il ne s’agit pas de multiplier les études sans finir, il s’agit au moins d’en trouver des positives. Citez moi des études positives où l’administration de vitamine D à une cohorte de gens suivis prospectivement a diminué significativement leur risque de cancer par rapport à une autre cohorte de patients aux caractéristiques similaires suivie en parallèle.

      A l’heure actuelle il n’y a rien de solide. Il existe des études qui nous donnent des raisons de penser que peut-être… mais pas de preuves. Par ailleurs on peut mettre en question la nécessité d’études prospectives randomisées pour avancer en médecine mais c’est un débat plus difficile.

  6. Pas de confusion, SVP : le soleil du Nord n’est, quand même, pas le soleil du SUD! Mais on a le sentiment que, lorsqu’on demande un dosage de vit D, à Marseille, le constat est le même que dans le Nord…: beaucoup de carences retrouvées.
    Le regard porté sur la Vit D, actuellement, me rappelle une époque ou la multiplication des dosages de TSH, faisait découvrir des quantités d’hypothyroidies et générait le même débat que celui qui anime la découverte de taux bas de vit D portant sur les méthodes de dosage, les valeurs de référence, les conséquences, le traitement…etc
    Un peu de patience et il en faut beaucoup dans l’épidémiologie en nutrition, d’autant plus que les médecins de ma génération avaient oublié les propos de l’homme de Cos, sur l’alimentation et la santé.

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