Purpura et PL

Ah cette angoisse qui taraude bon nombre d’étudiants, j’y réponds tous les ans par mail pendant les révisions, alors je vous donne ma version des faits qu’on a discuté 15 fois sur e-carabin.org

 » J’étais en train de revoir tes confs et j’avais une question qui me trottait dans la tête alors je te la pose.
Je me demandais si le purpura contre indiquait la réalisation de la PL dans la méningite, dans le sens où:
Purpura = probables troubles de la coagulation dans le cadre d’un sepsis sévère+ probable meningicoccemie avec hémocultures positives anyway.
Et puis j’avais retenu ça d’un dossier où faire la PL en présence du purpura valait zéro. Mais dans le dossier 9 de l’ECN 2008 , il y a purpura mais on fait la PL. ( mais pas de choc septique et une évolution des symptômes sur 48h)
Alors c’est le purpura, ou le purpura fulminans avec sepsis sévère voire choc septique qui contre indique la PL? (of course après stabilisation hémodynamique !)
Si tu peux éclairer la lanterne sur ce point ça serait cool.
Merci beaucoup! « 

Pour moi, toute suspicion de méningite (céphalées + fièvre pour l’ECN = y penser) doit avoir une PL sauf si formellement contre indiquée.

Le purpura traduit une thrombopénie. Elle peut être très sévère. Tout hopital avec un labo et un SAU digne de ce nom doit fournir une NFS avec des plaquettes en 15 minutes. Donc à l’arrivée du patient :

1) Je pense Purpura Fulminans => je mets TOUT DE SUITE DE LA CEFTRIAXONE EN IV et du remplissage 20 ml/kg de solution salée isotonique

2) J’envoie un bilan sanguin et des hémocultures, c’est ça le plus important. le PF est avant tout une septicémie avec activation de la coagulation

3) Transfert en réa pour la suite des traitements (choc), protéine c activée ?

4) Si plaquettes > 50 000/mm3 et coagulation correcte (TP > 50 %) je pense à faire  la PL avec toutes les analyses ad hoc si pas d’autres contre indication genre déficit focal, VIH, tumeur dans la tête etc. (sinon TDM avant PL MAIS toujours AB et remplissage en 1 +++) mais la PL n’est pas urgente et pas indispensable sauf doute diagnostique. La méningite à méningo et le PF ne partage pas la même physiopathologie.

5) Les analyses d’amplification de matériel génétique sont très utiles aussi : PCR dans le sang, le LCR et la biopsie cutanée. On envoie aussi en bactério classique la biopsie cutanée.

Je vous rappelle avec la haute bienveillance de mes confrères infectiologues la conférence de consensus récente sur les méningites  : http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/Meningites_consensus-long.pdf

PS : ces propos ont été vérifié par des vrais docteurs compétents en infectiologie.

15 réflexions sur « Purpura et PL »

  1. Sur les même arguments que la CC de 2008 (http://www.srlf.org/Data/ModuleGestionDeContenu/application/787.pdf) utilise pour limiter fortement les indications de TDM avant PL, j’aurais tendance à faire la PL avant bilan bio. En effet, si mes connaissances en hémostases sont exactes (pas sûr…) il faut au moins 20 à 30 min pour réaliser une bilan de coag de base. Bilan qui sera recontrôlé avant d’être rendu en cas de résultats anormaux… Et avec ce raisonnement, en cas thrombopénie tu attends 1h de plus pour pouvoir passer les plaquettes?
    Par ailleurs, je ne connais pas avec précision la fréquence des complications de la PL, mais ça reste quand même très exceptionnel.
    Ceci restant un point de vu très personnel.

  2. Salut!
    Eh oui, c’est toujours le cruel dilemme: devant une méningite, les 3 items (PL, Scan, ATB) doivent être faits (ou pas) et dans quel ordre?
    En DESC de Réa med il y a 3 ans, je me souviens avoir eu une mise au point sur le sujet… Faut que je la retrouve.
    En gros, il faut savoir que la réalisation d’une PL (et donc +/- Scan, à la recherche de signes d’engagement cérébral) retardera toujours l’ATB thérapie, et ce avec des délais effarants. La difficulté est de savoir quelle est l’urgence: thérapeutique ou diagnostique?
    Dans le cas du PF, elle est clairement thérapeutique; les ATB first, c’est mon avis. D’autant plus que s’il y a purpura, c’est qu’il y a trouble de la coagulation et sepsis. Donc PL contrindiquée, car risque d’hémorragie cérébrospinale spontanée déjà important (plaquettes souvent < 50 000, et même franchement moins!). De plus, PL non indiquée, car sepsis généralisé suraigu. Or le rationnel d'une PL urgente dans ce cas est d'adapter les ATB au germe très vite. Mais celui-ci est présent partout (donc hémocs souvent positives), les ATB précoces permettront souvent une détection du germe si la PL est faite ensuite. Les autres prélèvements bactériologiques peuvent être faits rapidement et rattraperont le diagnostic. Pire, le caractère suraigu peut être déroutant: la biochimie et la cyto parfois normales n'éliminent en rien le diagnostic, bien au contraire. L'affection est tellement rapide que la réaction cellulaire n'a pas le temps de se mettre en place (critère de gravité. Il existe cependant souvent une hypoglycorachie suspecte).

    Il faut savoir également que des faits nouveaux entrent en compte: les PCR sang, peau et LCR permettent de détecter la bactérie même morte: on aura toujours le diagnostic, et parfois même en urgence. De plus, il existe même maintenant des tests rapides au lit du malade (type bandelette U. Le nom? Pastorex, il me semble. A vérifier) qui j'en suis sûr vont bouleverser pas mal les habitudes.

    Pour finir, l'existence de signes de gravité neuro faisant suspecter un engagement (genre: convulsions, coma, atteinte de paire crânienne) feront toujours retarder la PL.

    Je mets quelques liens intéressants en attendant mieux. Tiens nous au courant.

    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa040845 (important)
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200204183461615
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15296271
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16517796
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19473796
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17712055

    1. Je plussoie, mais pour l’ECN, j’aime bien la simplification proposée ci dessus.

      Par ailleurs, ça fait super longtemps (genre j’étais ext en réa infectieuses, salut les copains !) qu’on sait que le scan retarde les antibios dans les méningites et maintenant je constate que le message est passé chez les étudiants. C’est bien.

      1. J’ai dit un truc qui a été noyé.
        La PL à visée diagnostique a des soucis à se faire: la PCR et les tests rapides vont tout balayer. Il n’y a pas des recos à se sujet? (un temps certain que je ne suis plus dans le bain).
        Le TDM avant ou après la PL, en l’absence d’urgence et de signes patents d’HTIC, rien n’est clair non plus. (Cf les liens).
        Ces considérations me font penser qu’en cas de méningite à l’ECN, la situation sera d’école sinon la discussion sera vive.

        Les internistes veulent toujours un diagostic rapide. Ca nous fout dedans avec cette foutue PL. Moi, perso, quand je croise une méningite, c’est Ceftriaxone sans délai. J’ai rarement accès à une PL rapide (qui veut dire tubes, bactério, bons…). Que l’interniste n’ait pas son germe, je m’en contrefous.

        Pupura Fulminans: pas de PL avant les ATB (ou la mort) en tous cas. Même pour l’interniste. Et je sais que ça le chagrine.

        1. je replussoie.

          Dans le purpura fulminans la PL n’est absolument pas la priorité, vraiment pas. C’est avant tout une septicémie avec d’autres moyens d’authentifier un germe. De plus les profils de résistances (il est vraiment pas costaud le méningo, virulent mais la ceftriaxone le déglingue en moins de deux) ne nous font pas courir après des risques pour un antibiogramme. Il y a en effet très peu de chance que les résultats de la PL changent la conduite à tenir et la thérapeutique.

          La TDM n’est vraiment plus la priorité. Un patient peut malheureusement engager alors que la TDM dit ok et tu peux faire une PL sans conséquence à un patient dont la TDM t’aura fait peur… Tu trouveras la réponse à ta question dans le lien que j’ai rajouté à la fin du billet.

          A l’ECN tout n’est pas toujours carré et indiscutable. Il faut justement apprendre à discuter la prise en charge des situations difficiles. En 2004 lors de l’ECN j’ai eu la joie de découvrir une question sur la prescription oui/non d’un THS pour une patiente symptomatique avec des antécédents familiaux de néo mammaire… aujourd’hui les choses semblent plus claires mais à l’époque moi j’étais noyé.

          Une PL ça va quand même vite à faire, c’est pas non plus la mort à organiser, en cas de suspicion de méningite, il faut la faire.

          Sondage : quelle limite de coag (plaquettes et TP TCA fibri) pour une ponction lombaire/une rachi ?

          1. plaquettes 50 000, comme pour une rachi.
            L’hémostase, à moins d’être dans les chaussettes…
            Je fais la PL quand même (mais je la fais moi-même, je ne laisse pas ça à n’importe qui…).

          2. J’avais une notion de 20-30 000 plaquettes pour faire la PL. Et si plus bas ben transfusion de CPA puis PL.

            Par contre j’ai aucune idée du TP ou du Fibri, je dirais TP min 50% et Fibri supérieur à 1g/L, mais totalement

          3. (désolé fausse manip)
            mais totalement au pif.
            Et pour le TCA : P/T <1,5-1,7.

            (ce ne sont que des paris empiriques d'un interne en deuxième semestre, hein)

  3. bon en gros quand on suspecte une méningite, qui peut parfois contenir un purpura dans son tableau clinique, on fait la PL (sauf instabilité hémodynamique, indication de TDM car… cf consensus)
    mais quand on pense à un PF, on ne la fait pas.
    easy! (ironic quand même)

    1. parce qu’un purpura fulminans n’est pas une méningite, mais une méga septicémie (souvent à méningo) . J’ai bien compris?

      1. Il peut y avoir une atteinte méningée (fréquent) mais c’est avant toutnune septicémie dont on peut faire le diagnostic microbiologique sans la PL (surtout si instable ou troubles de la coag)

    2. Je pensais mon texte clair 🙂

      Tu penses à méningite : Evidemment il faut faire une PL hors CI
      Tu as devant toi un tableau grave, ou évoluant rapidement compatible avec un PF tu mets les antibios, tu fais les prélèvements et éventuellement une PL si pas de CI

Répondre à Sid Annuler la réponse

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *