#itsalupus 2/x

Me voilà donc avec mon excellent interne le lundi matin aux soins intensifs. On prend le relai de mon collègue d’astreinte. Je fais des bonds partout car j’ai un patient avec une perforation inexpliquée de l’oesophage dans les lits post-op avec une paraparésie : gloups !

Pas bon le cas mystère du lundi matin.

Je retourne le dossier dans tous les sens, et je fais comme m’a appris un de mes maîtres : je refais une timeline des évènements et des examens. Au départ je sépare digestif, infectieux et neuro en me disant que l’on va essayer d’être uniciste par la suite.

Tout de suite un coup de fil à l’hopital de Pétaouchnok pour savoir si de la bactério revient ! oui ! première petite victoire, un petit streptocoque des familles. A garder en tête.

Pour moi l’urgence est à la paraparésie, ce patient risque de perdre ses jambes. Je retourne dans sa chambre, il a disparu. Magie de la collaboration médico-chirurgicale, l’interne de chirurgie l’a pris sous le bras pour l’amener daredare en fibroscopie digestive sur ordre/accord professoral. J’appelle l’interne d’anesthésie du centre d’endoscopie pour lui demander de profiter de l’AG pour lui faire une PL, ça avait l’air difficile, autant faire ça endormi. Ouf elle y arrivera, avec difficulté mais sans traumatisme vasculaire.

Le patient remonte, je papote avec lui comme on m’a appris lorsque j’étais externe en infectiologie. Je l’examine sous toutes les coutures et j’appelle la CCA de neuro qui arrive assez vite malgrès la distance entre nos hôpitaux et conclue comme nous à une paraparésie prédominant à gauche. Elle me suggère un bilan à 10000 $ et me redemande si on ne peut pas faire l’IRM.

Appel du CCA de rythmologie, ça tombe bien il est cool lui aussi, il vient avec sa petite mallette dédiée, et patatra M J dépend très fort de son PM. Si on fait l’IRM, soit il grille le PM et il se retrouve en BAV 3 à 30 de rythme d’échappement, soit il ne se passe rien… dans tous les cas il faut être avec lui, une sonde d’entrainement à la main en IRM : je n’apprécie pas trop cette stratégie…

Focalisons nous alors sur l’imagerie. Et là ça se corse, magie de la collaboration médico-chir (bis) les images sont difficiles à récupérer. Après négociation contre une caisse de bière trappiste, j’obtiens que notre « externe » d’anesthésie/soins intensifs, aille voir mes copains CCA de radio (ex sous kholeurs, décidemment le réseau ça fait tout à l’hopital) ça tombe bien un est spécialiste de neuroradio, l’autre d’ostéoarticulaire. Les experts ne peuvent pas me dire grand chose sur le scanner dont ils disposent. Pour eux pas de pathologie aigüe qui comprimerait la moelle. Mais par contre son rachis souffre d’une arthrose majeure. Ils évoquent la possibilité d’une contusion ou d’une souffrance de la moelle suite à la chute, une décompensation de canal lombaire étroit en quelque sorte (nb pas de symptômes avant) et me proposent de refaire une imagerie.

C’est bien tout ça mais les 4 autres ailes débordent de patients… On réfléchit à la suite et on gère l’intendance.

Avez vous d’autres idées qui germent à la lecture de ce début de prise en charge ?

PS Ce jour j’ai compris que dans le rêve de la collaboration médico-chir, il ne fallait pas oublier de tenir tout le monde au courant des investigations, sinon on peut se faire tirer les oreilles, gratuitement, mais tout de même assez fort. Une sorte de méta-analyse de la situation pour moi… Et il faut rendre les cd des scans bon dieu !

18 réflexions sur « #itsalupus 2/x »

  1. J’adoooooooooooooore le suspens insoutenable à la Dr House! Faite lui une biopsie cérébrale et allez chez lui pour prélever les moisissures dans son chilum!
    Bon, je vais faire mon cardiologue.
    Faire une fistule œsophagienne spontanée, sans tumeur ni trauma, c’est bizarre non? Alors je me dis, quand même, le PM, les sondes n’ont pas du passer bien loin, surtout si la sous clavière est retro-oesophagienne? Après, une endocardite la dessus, et hop!
    Bon, désolé, j’avais prévenu…
    Et avec un peu d’Augmentin? Non?
    Bon j’arrête…
    Sinon, le titre du billet peut éventuellement aider?

      1. Tu veux dire qu’on n’attrape pas les mouches avec du vinaigre?

        Tu dévies fortement vers la tendance à l’exploration d’une pathologie infectieuse du rachis (par dissémination sanguine ?!) J’ai du mal avec le concept de neurochirurgie exploratrice à visée diagnostique… As-tu pu résisté à l’ attraction (magnétique) d’une pose de SEES ou existe-t-il un moyen sioux de parvenir à tes fins?

        1. Nous n’avons pas fait d’IRM, le patient est devenu hypoxémique, il s’est encombré. Le jeudi il est intubé ventilé en réa.

          Le patient avait eu une scintigraphie rassurante dans le CHU précédent. Mais… on a refait une TDM pour mieux comprendre ce qui se passe dans le médiastin. La FOGD du lundi a trouvé une perforation de la taille d’une pièce de deux euros juste sous la bouche de Killian avec une notion d’oesophagite un peu curieuse. A l’évocation de ces termes on a une arrière pensée lorsque l’on a régulièrement des perforations de l’oesophage à gérer, on demande une ou deux analyses précises, lesquelles ?

          1. Ca sent la fistule oesotrachéale…

            Fibro bronchique? (attention, recherche fistule péri glottique difficile sur intubation trachéale!)
            Un néo Dig/VAS? (pas de FDR)
            Un Zencker? (j’y avait pensé au tout début, vu l’âge du type). Du coup hypopharyngoscopie directe (facile, et rentable sous AG et IOT).
            Un KTT? (je croyais que le diagnostic était fait plus jeune)

            1. je pense qu’il aurait été d’emblée plus grave avec une fistule oeso-trachéale, ou alors antécédents de pneumonies à répétition

              berges du trou biopsiées, macroscopiquement et l’histoire ne colle pas avec un néo

              la dame du monsieur assez pimpante ne nous a pas rapporté d’halitose 😉 et le TOGD et la FOGD ne serait pas passé à côté, le dossier aurait été validé.

              je n’ai fait qu’un que 15 mois d’ORL mais le KTT c’est de la bricolette, non ?

    1. Bien sur, le patient est malheureusement toujours parmi nous, l’écriture d’une suite est prévue mais, excusez-moi monsieur, j’ai un peu de travail !

      Par ailleurs vous pouvez continuer a faire des hypothèses, vous n’avez pas soulevé tous les lièvres…

  2. Bon, ben quitte à dire des conneries, allons y carrément : (je peux, je suis cardiologue)
    Pourquoi pas un lupus, puisque le titre est « itsalupus »? (Je suis aussi bilingue).
    Cela expliquerais la paraparésie transitoire, le trouble moteur œsophagien, le syndrome inflammatoire et le titre du message, c’est déjà pas mal, non?
    Il ne reste plus qu’a caser le pm, la fistule, la perforation, le strepto et les initiales étranges du patient (qui, à coup sur, ne sont pas les vraies).
    Faite lui une biopsie cérébrale, je vous dis!!!

  3. Bon, je crois que je le tiens.
    Un syndrome de Boerhaave, donc une perforation digestive spontanée sur oesophage +/- pathologique.
    Il faut chercher une notion de vomissements dans les jours précédents, une fausse hypersialorrhée associés à une douleur thoracique, même transitoire.
    Ce syndrome explique: la perfo de découverte fortuite dans un tableau septique, la médiastinite bizarre (chimique), les images aériques à la RP.
    Pour le tableau neuro, 2 explications: une atteinte inflammatoire/septique des gros vaisseaux de voisinage (genre carotide), ou dissection sur efforts de vomissements.

    L’imagerie demandée par les « experts » de radio a-t-elle été refaite?
    Peu d’éléments nouveaux à se mettre sous la dent, depuis le début du jeu…

    1. Ah les Boerhave on les collectionne ces jours ci (dont un qui est arrivé en choc septique avec 2 l d’02 à 19h, j’ai kiffé…) mais ici non du fait de l’anatomie et de la physiopathologie, la déchirure dans le Boerhave est toujours dans le 1/3 inf de l’oesophage…

      Bien tenté !

  4. Je prend l’histoire un peu en cours de route mais pour l’oesophage.. il n’y avait pas de Biphosphonates pris allongé par hasard?

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