EBM IRL WTF (réflexion sur la littérature scientifique médicale)

Ca fait un moment que je voulais essayer de partager avec vous ma vision de l’Evidence Based Medicine. Un article de la semaine dernière dans le JAMA va me servir de prétexte. Je vous avertis tout de suite que je ne suis qu’un jeune péquenot sans réelles connaissances en matière d’analyse d’article.

Lorsque j’étais étudiant, on nous a conseillé très tôt de lire des articles. Il parait que ça rend intelligent… Permettez-moi d’émettre de petits doutes là dessus… Bref. J’ai commencé à lire Médecine Sciences. Je n’en ai pas retenu grand chose à part quelques migraines. Plus tard, lors de nos TD, un patron de néphro nous racontait des histoires amusantes : ça marchait bien pour nous accrocher en cours, je l’aimais bien. Il nous avait conseillé de lire dès notre « externat » des articles scientifiques pour nous habituer à l’anglais médical et nous avait orienté vers les cas cliniques du NEJM. Effectivement c’était marrant, Docteur House a du leur en piquer quelques unes… Mais curieusement je n’ai pas souvent lu d’histoire de patient de 79 ans dénutri, qui chute, qui reste 3 jours en UHCD aux urgences avec de l’encombrement bronchique, 38°2 et des oedèmes des MI…

Un peu plus tard, j’ai constaté que les Docteurs des grands hôpitaux ne juraient que par ça. C’était un peu leur sport de débattre des beaux papiers issus des grandes revues. Il fallait s’y intéresser pour rentrer dans leur cercle. C’est ainsi que je me suis inscrit dans un D.I.U. avec une introduction à la recherche. Comme ça moi aussi je pourrais publier dans « Titres et Travaux Magazine« . En faisant ce D.I.U. qui était très intéressant j’ai compris une chose désagréable à propos des articles fondamentaux : c’est vraiment compliqué d’être rigoureux et j’ai senti que la tentation de simplification n’était jamais loin…  Par exemple, après avoir pesé mes coupelles au labo au 10 000ème de gramme près, c’est moi qu’on a chargé du sacrifice (quelle horreur, aspect rédhibitoire de la recherche aujourd’hui pour moi) et qui ai disséqué les organes des souris de quelques grammes ; vous vous doutez bien que ma dissection était loin d’être parfaite… alors pour estimer 5 organes au poil de microgramme près pour faire des stats et un article… hum.

(on se passera des photos des souris hein)

Ma foi dans les articles prenait un coup dans l’aile. Ensuite, j’ai commencé à mieux comprendre les articles cliniques et les limites de ces derniers : les lieux, les patients, les habitudes, etc. Et j’ai peu à peu compris que l’on pouvait trouver une vision et son contraire : pour ou contre la kétamine dans les césariennes sous AG ? l’hémisuccinate d’hydrocrotisone améliore ou aggrave le pronostic des patients avec une infection grave ? le sélénium sauve-t-il du cancer de la prostate (à suivre d’ailleurs) ? (Je vous passe les études en chirurgie où selon le tirage au sort c’est le patron ou le CCA qui opère…) Quand j’ai compris que TOUS les grands papiers qui annoncent une amélioration de la mortalité des patients de réanimation étaient critiqués je me suis demandé comment tirer son épingle du jeu.

Alors, je me suis dis qu’il fallait sans doute trouver un juste milieu entre les papiers, la pratique, le bons-sens (parfois pris en défaut) et l’expérience clinique. Et je crois que c’est plutôt pas mal comme stratégie. Drawback : les Croyances. Difficile de ne pas sombrer sur cet écueil.

Toujours est-il que ça m’agace lorsque de bonnes idées sont déformées par des protocoles de recherches sophistiqués (au sens profond/étymologique du terme). Surtout quand on sait à quel point on retient des éléments caricaturaux dans la conclusion des essais cliniques. A moins d’être très cultivé sur un sujet c’est vraiment difficile de se faire un avis pertinent suite à un papier.

La semaine dernière dans le JAMA est paru un article traitant de l’alimentation entérale enrichie en oméga-3 chez des patients développant une agression pulmonaire aiguë. Et ce papier m’a déçu parce qu’alors que j’ai l’impression de faire le même métier que les auteurs, je ne comprends pas leur méthodologie…

Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury.

Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, deBoisblanc BP, Steingrub J, Rock P; NHLBI ARDS Clinical Trials Network. JAMA. 2011 Oct 12;306(14):1574-81. Epub 2011 Oct 5

Je trouve personnellement que c’est une très bonne idée l’utilisation des oméga-3 en Médecine. Globalement parce que les effets indésirables sont mineurs (inexistants ?) et que je trouve le rationnel physiopathologique cohérent.

Quelques commentaires :

  • Les auteurs veulent se rapprocher de la vraie vie et ne pas sélectionner les patients qui tolèrent le mieux la nutrition entérale. Malheureusement leur stratégie pour suivre leur idée est curieuse : mettre en bolus leur produit ! « Eh Marcel, ça passe pas ton truc ! – Force un peu Gérard ! »
  • Il faut 44 hôpitaux pour randomiser 272 patients en 1 an… Durée d’étude courte c’est positif, le volume de patients exclus posent finalement la question de la faisabilité dans la vraie vie
  • Les patients participent en parallèle à une autre étude
  • Les patients recevaient leur nutrition et en plus en bolus soit une bonne grosse dose de gras de poisson (22g x 2 !!) soit un contrôle ressemblant à un petit mélange de sucre et de protéines. Euh, c’est pas en maternelle qu’on nous apprend à comparer les pommes avec des pommes ? et pas avec des poires ?  Pourquoi ne pas avoir choisi de donner des lipides dans le groupe contrôle ? Parce qu’on savait que ça allait être mauvais… ah… ben oui, on sait depuis longtemps qu’il ne faut pas apporter trop de lipides en nutrition artificielle, encore moins aux patients en détresse respiratoire, encore moins en bolus… De plus on ne sait pas quelle posologie de lipides les patients ont reçu au total, vraisemblablement plus que 1g/kg/jour.
  • Les oméga-3 arrivent toujours trop tard dans les études en réanimation. Ainsi pour moi, il me semble intéressant d’étudier plutôt des conséquences tardives comme la fibrose pulmonaire. En effet pour que les oméga 3 aient un bénéfice, il faudrait les donner avant l’agression. Ce qui assez compliqué sauf… en chirurgie ou je leur imagine une assez bonne place dans la nutrition préopératoire.
  • Les patients de cette étude ne sont pas les plus graves qui bénéficieraient peut-être plus des oméga-3.
  • Ils sont tellement bons dans ces réas que le pronostic est meilleur que celui attendu, forcément ça complique les calculs a priori pour montrer une différence

Comme la méthodologie est celle d’un essai de grande envergure, et/ou grâce aux bons contacts des auteurs, cette étude est publiée dans une grande revue alors que la critique est facile, même pour un béotien. J’ai vraiment l’impression en lisant cet article qu’il s’agit d’un papier par et pour les réanimateurs du poumon mouillé. On palpe assez peu de réflexion nutritionnelle dans cet article. C’est dommage, surtout que j’imagine assez bien les conclusions caricaturales qui resteront en mémoire…

7 réflexions sur « EBM IRL WTF (réflexion sur la littérature scientifique médicale) »

  1. Il est très difficile de faire une étude correcte, qui recrute des patients de la vraie vie, qui recrute des patients pas trop différents car sinon on risque de rien voir, des patients graves mais pas trop etc.
    Je crois de plus en plus aux essais pragmatiques, édito dans le NEJM il y a quelques semaines. Ce que tu soulignes c’est que trop de perfection tue l’étude et je suis bien d’accord. Si on regarde les patients traités on a parfois l’impression que ce ne sont pas ceux qu’on croise tous les jours et ça pose un problème.
    Ton post souléve au moins deux autres questions:
    Pourquoi doit on publier? Dans un monde idéal, car nous avons fait de la belle science et qu’il est de notre devoir de faire connaitre nos résultats. Dans le monde réel, c’est le publish or perish. Il y a une grosse pression à la pub car c’est le seul critère d’évaluation de l’individu à l’université en passant par son unité, son service, sa fac. Parfois on publie des choses pas top, dont on est pas très fier car il le faut. Pour l’industrie, c’est encore pire, la publication est un moyen publicitaire. Si on réfléchit à ce qui dans une spécialité donnée comme papier change vraiment nos pratiques combien faudrait il de journaux? Un probablement, quand on voit l’inflation avec l’open access qui se développe dans le sillage de PLOS, la publication alimentaire sans intérêt pour le médecin et le patient à de beaux jours devant elle…
    La deuxième comment on fait pour publier: deux solutions soit on a des données en béton armé et qui vont révolutionner la biologie ou la médecine et ça va passer, parfois avec difficulté et parfois pas dans le journal le plus prestigieux, un exemple, le papier princeps qui décrit la PCR. L’autre solution, le réseau, à qualité égale avoir un beau réseau change l’IF de la revue dans laquelle tu vas publier. J’ai fait mon post doc dans un lieu assez prestigieux et de ce jour là j’ai mieux compris comment ça marchait. Le mieux review en deux jours avec un seul reviewer pour passer le papier avant le groupe concurrent.
    J’aime quand même beaucoup la littérature biomédicale et je prends un plaisir immense à lire des articles.
    Il est essentiel de beaucoup lire pour savoir reconnaitre plus facilement le bon grain de l’ivraie. Les internes ne lisent pas assez et parfois les CCA aussi. On ne peut progresser quand se frottant à la littérature.
    Il faut lire et encore lire toujours lire.

    1. Hello,

      merci pour ton commentaire.

      Tu apportes à la discussion des points que j’ai volontairement mis de côté. Aujourd’hui les publications sont l’un des rares moyens de « prouver » son aptitude aux fonctions universitaires alors que ces fonctions réclament bien des cordes différentes à son arc (management, pédagogie, compétence médicale, etc.) Lorsque j’étais au conseil de fac, on se battait pour que les jeunes CCA et futurs PU soient des gars qui sachent expliquer aux étudiants. Aujourd’hui, CCA impliqué dans la pédagogie, tout ce que j’ai eu le droit de faire c’est des corrections/surveillances d’exams… super. Reste la satisfaction de m’être un peu occupé de mes étudiants en stage.

      Et ce système biaise la qualité de la littérature médicale. Il faut publier et accumuler les répétitions de son nom dans Pubmed pour exister. Ca conduit à des trucs invraisemblables comme lorsque tu avais twitté l’essai qui montrait l’augmentation de 3 mmHg de PAsys avec le paracétamol !!!

      Je n’ai pas lu l’édito dont tu parles, je vais aller le rechercher. Mais oui j’aimerais croire aussi à d’autres possibilités où le RCT ne serait plus forcément le gold-standard pour amener de l’eau au moulin.

      Le deuxième point que tu soulignes est écoeurant. Nous avons vécu ça avec des papiers bananés car trop de concurrence sur le sujet et des reviewers qui connaissent trop bien le sujet et les protagonistes…

      Après je continue d’y croire. Je continue de croire qu’il est bon de développer sa culture médicale (même livresque) pour avoir des idées et savoir justifier tous les jours ce que l’on fait. Je n’aime pas prescrire un truc que je ne connais pas. J’essaye de minimiser ce phénomène, je lutte pour que les internes ne fassent pas du recopiage de la prescription de la veille en réa, pour remettre en question la prescription et leurs connaissances… mais comment avoir foi dans le fond de notre Savoir si on apprend que l’étude était complètement bidon de A à Z… cf retraction watch & co Allez je retourne lire mes trucs sur le sélénium pour causer du deuxième article (étude SELECT) du Jama 😉

  2. Bonsoir,

    Concernant le billet, je ne peux que surenchérir sur la discussion en cours : difficulté à « passer » un papier dans les revues anglosaxones à IF important alors que l’étude que l’on soumet est nettement mieux conçue que les études déjà publiées, jugement des aptitudes universitaires sur l’épreuve de titres, nécessité de beaucoup lire pour pouvoir publier…
    Tu évoques brièvement un point important dans la conception des études en recherche clinique : la « mesure » du critère de jugement principal, et on entend pas souvent de discussion sur ce sujet.

    Sur le deuxième article proposé, je me disais simplement qu’il fallait mettre en perspective, lors de la lecture, la spécificité quasi franco-française qui consiste à médicaliser les secours primaires. Cependant, je me demande comment une telle étude a pu passer devant un comité d’éthique… ça me fait halluciner…

    Merci pour tes réflexions,

    1. Concernant l’article sur l’adré (ou pas) il faut sérieusement se demander ce que ça engendre comme pistes de réflexions… Quel était « le but » des auteurs, leur idée princeps en faisant ça ? Pas le courage de la lire en entier ce soir…

      Merci d’être passé par içi 🙂

  3. Avec la LCA, on a lu pas mal d’articles de qualité très variable. Et j’avoue qu’à part la méthodologie, je n’ai pas spécialement retenu de conclusions. Bref, quand on est externe je rejoins ton avis sur la faible utilité de lire des trucs aussi pointus et tendancieux dont même les spécialistes ont parfois du mal a saisir les tenants et aboutissants…

    1. ceci dit, je comprends +++ la réponse de kyste qui modère mon propos et je suis vraiment content qu’il est fait cette conclusion : « Il faut lire et encore lire toujours lire. »

      En fait je voulais pointer du doigt quelques travers de l’EBM via ce billet, c’est tout. Dire que pour moi ça n’était pas la panacée, loin de là…

      Néanmoins, je crois que les lectures médicales m’ont beaucoup apporté. Pas forcément parce que je suis devenu un type qui va suivre des « guidelines » parfaitement mais plus par « la culture médicale et biologique » que ça m’apporte. Ainsi je suis en train de lire des articles sur le rôle du sélénium dans la prévention des cancers. c’est pas tout prêt de mon exercice mais c’est intéressant 🙂

      A pluche la plume !

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