ô rage ô désespoir ! (indications mystérieuses pour une AG)

Le travail au bloc opératoire est un travail d’équipe, c’est ce qui fait tout l’intérêt et les joies du métier mais aussi ses difficultés et ses peines. Tout petit, premier semestre frais (é)moulu du premier ECN je suis interne dans un centre hospitalier dit de périphérie. Je fais mes premières consultations dans les étages et je découvre plein de trucs marrants. Bon évidemment il vaut mieux ne pas avoir trop de souvenirs de l’ECN sinon c’est la merde. En effet en s’interrogeant sur le patient j’ai l’impression de faire de la médecine mais je ne suis pas là pour ça. J’ai très vite appris à encaisser ça. Me voilà donc en train de faire mes premières consultations dans les étages. On me demande de voir un patient en neuro pour une coloscopie. Soit. Je feuillète le dossier et je demande quelle est l’indication de la coloscopie. Anémie qu’on me répond. Mes yeux se retournent sur le bilan : Hb 11,5. Ok. VGM : 108. Hum. Le patient a l’air tout dénutri, fragile avec de nombreuses comorbidités. Je me retourne vers ma collègue interne qui me répond séchement que son chef veut une colo, je n’ai qu’à faire la consult et point barre. Offusqué, un peu énervé et déçu, je me retourne vers mes médecins séniors qui m’expliquent que l’on est clairement pas là pour remettre en cause les indications et que si l’on pense que le bénéfice risque d’endormir le patient n’est pas bon on le récuse et puis c’est tout. Je n’aime pas cette idée parce que j’ai l’impression que l’on peut vraiment endormir tout type de patient sans gros soucis si on prend bien en compte certains éléments de sécurité.

Voilà, c’était ma première grande leçon en anesthésie : on ne discute pas les indications et s’il faut dire non, on dit non et on se cache derrière le mystère anesthésique (« salauds de feignants ! »).

Voilà, donc le travail anesthésie préopératoire c’est accepter de voir le patient uniquement pour établir et expliquer une stratégie anesthésique au patient. (et je passe sur le méta-drame d’une indication pourrie avec un opérateur catastrophique). Ensuite se mêle le problème de l’indication de l’anesthésie générale. Pas de problème d’indication du geste mais faut-il le faire sous AG ?

Cette semaine, j’ai endormi une jeune patiente pour de la chirurgie stomatologique. 15 ans, pleine forme, pas très compliqué pour nous. Ca s’est très bien passé. Je ne connaissais pas la pathologie (une dent incluse = qui n’est pas descendue) et je me renseigne auprès de ma dentiste préférée (sic) qui me dit : « quoi ! vous faites une AG pour ça ? je fais ça régulièrement au fauteuil sans soucis » Soit. Voilà une AG pour le confort de la patiente et de l’opérateur. Ca peut régulièrement se comprendre, il faut juste bien comprendre le risque et ça je ne suis pas sûr que ça soit souvent le cas.

Difficile de mesurer les risques quand il semble ne pas en avoir.

Toujours cette semaine, un gros monsieur vraiment pléthorique, il déborde de la table, avec moults comorbidités cardio-respiratoires. Bref le tabagique bon vivant « standard »… Geste : une biopsie ganglionnaire dans le trigone fémoral pour une suspicion de lymphome. Patient fragile mais geste court, on devrait y arriver. Cocktail pour une anesthésie peu profonde afin de ne pas coller le patient à 40 de PAm et gérer un réveil rapide vu le geste. Et bien j’ai sué. 20 longues minutes. C’est le piège des anesthésies peu profondes… Je le sais, j’ai probablement mal joué. Toujours est-il que le patient respirait comme une patate avec moults désaturations. Pas satisfaisant. Quand j’ai regardé de l’autre côté du champ et que j’ai vu que les ganglions étaient très facile d’accès, j’ai vraiment soupiré très fort… que de risques pour un geste réalisable facilement sous local quitte à administrer un sédatif/anxiolytique per os avant… (en plus on a un super protocole local)

Difficile de mesurer les risques hein ?

Il n’y a pas longtemps on m’a rapporté une histoire terrifiante. Un de mes jeunes collègues a endormi un patient pour un bilan d’anémie à 40 ans sans autre comorbidités. Hémoglobine dans le dossier : 13g/dl. Hum. Endoscopie digestive haute et basse. Drame : perforation gastrique d’origine obscure. Etat de choc pendant la laparotomie. Syndrome de défaillance multi-viscérale. Décès.

Difficile de mesurer les risques.

16 réflexions sur « ô rage ô désespoir ! (indications mystérieuses pour une AG) »

  1. Tu me diras si je me trompe, mais du point de ma courte expérience d’interne de MG, j’ai l’impression que c’est plus souvent l’opérateur (chirurgien, gatro…) qui décide du type de sédation que le patient lui-même.

    Billet certes à partager, mais y aurait-il un chirurgien sur la toile pour le lire?

    Au plaisir de te lire

    1. oui c’est toute la deuxième partie du billet…

      néanmoins la majorité des patients (tant qu’ils n’ont pas connu une technique alternative dont ils ont été satisfaits) *veulent* une AG pour « ne rien voir ne rien entendre ». Ca se comprend.

      Alors en terme d’informations « éclairée » on ruse avec des phrases toutes faites… on ne peut pas comme le voudrait la loi du 4 mars, expliquer tous les risques même exceptionnels s’ils sont graves… on dit juste qu’on est là pour s’occuper des choses graves au cas où…

  2. Oui, difficile. Et moi aussi je tilte devant la fibro pour anémie à 13!
    Mais parfois ça marche dans l’autre sens, pardon c’est un exemple perso : j’avais des céphalées monstrueuses, on m’a dit « no soucy je t’enlève tes 2 dents de sagesse du bas, sous locale, doigts dans le nez toussa ». J’ai jamais eu aussi mal de toute ma vie. Jamais. J’ai pleuré sur le siège. Alors ok, aucun risque de l’ag mais bof quoi.Récemment, le dentiste devait m’enlever celles du haut. Vu mon air horrifié, il m’a expliqué que ça se passerait en local comme une lettre à la poste. J’étais un peu échaudée. J’ai expliqué. Il m’a dit que jamais il n’aurait enlevé celles du bas en local. Et en effet, cette fois ci, encore mieux qu’une lettre à la poste.

    Difficile, oui, vraiment.
    Bon courage

    1. exemple amusant, j’ai une situation quasi similaire.

      Du haut de mes 12 ans me voilà dans le cabinet du stomato qui en fin de consultation me dit : tu préfères une anesthésie générale ou une locale ? Comme ça bim, sans y avoir réfléchi pas facile. Eh ben j’ai choisi locale parce que je me suis dit qu’il existait toujours plus de risques vitaux avec une AG (prémonition professionnelle ?)

      Et on peut reboucler ton expérience sur les qualités professionnelles de l’opérateur… les soignants c’est comme les mécanos, y’en a des plus ou moins bons… classiquement les chir-dents et les sto voient bien quelles DDS ils peuvent se permettre d’enlever sous locale ou non.

      Pour la petite histoire, mes DDS étaient compliquées à enlever. Je n’ai pas eu mal mais j’ai un souvenir ému du sto qui tirait sur la dent avec son assistante qui s’arc boutait sur le fauteuil pour l’aider à tirer… et fin de la petite histoire : la difficulté a du lui faire oublier un bout de racine car quelques semaines après, au beau milieu de mes vacances un joli abcès est apparu ce qui m’a valu d’aller chez un dentiste rural du sud-ouest qui m’a accueilli avec la musique chantante de cassoulet-land : « ça va aller petit ! on m’appelle le Sanguinaire mais je gère ! »

  3. Fluorette et nfkb, apparemment j’ai eu beaucoup plus de chance que vous deux! La dent de sagesse me fut enlever sous anesthésie locale et a pris à peine 2 minutes pour la sortir. Par contre, le saignement a duré.
    Chez un autre dentiste, des années plus tôt, une anesthésie locale a failli mal tourner. J’ai très mal réagi et ensuite, j’ai décliné toute forme d’anesthésie pour les soins dentaires (pendant des années) – j’étais trop malade pour retenter ma chance avec une anesthésie locale.

    Bonne soirée

    1. Bonsoir à tous,
      C’est de la gare de Bruxelles, bloqué sur la ligne eurostar que j’écris ce post.
      Me voilà diplômé depuis plus de 4 ans du D.E.S. d’AR avec comme principal exercice la réanimation.

      Mes surrénales ne se sont vidées que 2 fois, sur des réveils de DDS. Alfentanil, propofol mais… 15 ans au réveil… autoextubation, déperfusion trismus et réendormissement! 50 de sat, impossible à ventiler, 4 anesthésistes chevronnés incapable de la reperfuser…. J’ai vu à mon 4 ème remplacement ma carrière se terminer 🙁

      le tgv est la la suite demain
      Basket

      1. Vivement la suite !

        Lors de mon dernier rempla dans le privé avant ma prise de poste de PHc. Je fais de l’orthopédie, personne n’aime cet ortho. Tout le monde soupire ce lundi matin. Les IBODE me regardent d’un air compatissant, les yeux mouillés genre « mon pauv vieux ils te collent là où ils ne veulent pas aller ». Il n’y pas de circuits machine sur les deux respis des salles où je vais enchainer 6 arthros et 1 PTH dans la matinée. Je trépigne pour avoir mes circuits et je prépare tous mes plateaux à l’avance avec toute la paperasse des toxiques… 1er tour propofol, alfentanil, tube, ça roule… le chir commence, ils installent dans la deuxième salle

        une patiente qui cet air faussement décontractée des jeunes femmes de la quarantaine HYPER stressées… je la fais papoter pour essayer de la détendre en mettant et en sécurisant la voie, elle est sophrologue, super on va pouvoir causer respiration !

        on démarre… propofol, propofol, repropofol et ratapropofol… hypnose chèrement acquise (je croyais) intubation difficile (pas assez endormie ?) mandrin, tout le blabla… toux +++ se spasme, se dépique, désature…

        tout s’est bien passé au final mais quelle suée !

  4. Depuis deux interventions avec masque et chloroforme, je me dis que choisir « anesthésie » est un recours ultime … car je suis terriblement douillette …
    Le confort des praticiens, je peux le comprendre : entre blouses, il y a des raccourcis verbaux ou des blagues qui pourraient alarmer les patients. Par contre, où s’arrête le confort et où commence le soucis des risques pour les patients ?

    C’est à croire que les chirurgiens ne sont pas des médecins comme les autres ?!

    1. Bonsoir,

      1) masque et gaz ne sont plus qu’exceptionnellement employés pour induire l’hypnose chez des adultes, vous pouvez vous rassurer de ce côté là.

      2) le confort ne consiste pas à pouvoir blaguer entre carabins. Le confort pour l’opérateur est d’avoir un patient immobile, installé comme il faut pour faciliter le geste (la bouche est toujours grande ouverte avec un écarteur sous AG, sous locale tous les dentistes savent qu’il faut ruser et s’armer parfois de patience) et pas besoin de dialoguer sans arrêt avec le patient comme pendant tout geste chez un patient réveillé, il n’y a qu’à bosser, retirer les gants et passer au suivant sans « être pollué » par du relationnel au cours de gestes techniques, par définition difficiles…. et puis il y a le confort du patient comme je le cite dans le billet.

      merci d’être passé, à bientôt 🙂

      1. Je me doute !
        Je ne souhaite pas non plus engager la conversation avec le chirurgien quand il a les main dans le « cambouis », faudrait pas le déconcentrer !

        Mais bon sang, l’anesthésie me fiche une peur bleue !
        Vous-même avez conscience de l’aspect périlleux du geste.
        Votre lecteur John Snow résume très bien ce que le patient lamba attend du corps médical.

        Je vous encourage à nous rapporter des cas qui débouchent sur des interrogations philosophyco-méthaphysique et nourrissent notre réflexion !

        1. Bonjour,

          je tiens quand même à vous rassurer, on pratique tous les jours des milliers d’anesthésie sans soucis en France. Comme nous avons l’habitude de le dire ça n’est pas plus risqué que de prendre votre voiture.

          Malheureusement de part l’effet de loupe que nous avons sur le problème nous voyons et gérons toutes les difficultés qui font le coeur de notre métier et c’est pour ça qu’on est médecin anesthésiste-réanimateur et pas technicien de l’hypnose opératoire.

          Et lorsque les problèmes que nous gérons paraissent fortement empreint d’un caractère « évitable » ça nous fait réagir, voilà tout. Le second effet kiss-cool c’est ce sentiment un peu injuste d’être souvent mal considérés (CALIMERO MODE) dans notre univers médical du fait d’un aspect extérieur facile du métier. en effet on met quelques produits dans une veine et le patient dort à tous les coups. clairement en une matinée je peux vous apprendre à endormir quelqu’un, par contre il me faudrait des années pour faire de vous quelqu’un d’autonome pour gérer ce patient et toutes les situations alambiquées que l’être humain sait nous pondre. that’s all folks

          1. Si je dis « tenter d’éviter le pire et savoir se débrouiller quand il arrive » comme définition de notre job, ça te convient?
            Ce que les « patients lambda » ne savent pas forcément, c’est que le « mystère anesthésique » qui entoure notre pratique pour le grand public l’est aussi souvent pour les chirurgiens et a fortiori pour les médecins…. Savez-vous qu’une partie importante de notre métier consiste à traduire le langage chirurgical en solution anesthésique?Exemple: « le patient ne dort pas » (expression chirurgicale et ironique courante paraissant impressionnante pour le profane, qui l’est souvent beaucoup moins vu de notre chapelle) peut vouloir allègrement signifier: ça saigne (solution variable), l’intestin bouge (kesj’ypeux?!), mouvement respiratoire parasite (diplomatie conseillée)… Et pas nécessairement un type éviscéré beuglant debout sur une table d’opération! 

            J’exagère à peine (voire pas du tout!); je suis convaincu du fait que l’anesthésiste a souvent une conscience plus aiguë de la pratique chirurgicale que ne l’a un chirurgien du boulot de son anesthésiste. J’ai parfois l’impression ubuesque d’être dans la peau d’un magicien qui voudrait ne jamais cacher ses trucages mais dont le public se foutrait éperdument de savoir comment il fait.

            J’ajoute: on a souvent peur de ce qu’on ne connait pas, et inversement de ce que l’on connait trop. D’où le malaise…

            1. Peur peut-être pas, mais un malaise certes. Cette assurance qu’on certains médecins – comme si jamais rien ne peut aller de travers, que tout se passe comme le cas de norme décrit dans le livre – là je me mets en rogne devant cette arrogance médicale envers le patient, surtout quand cela vient d’un chirurgien.

              Une fois, je suis partie de l’hôpital à cause du chirurgien et des AS (attitude arrogante et militaire envers les patients: ca et ca et basta sur un ton de caserne!) militaire et désolé pour l’anesthésiste qui fut le seul humain sympa dans le service (le seul qui m’inspira confiance).

              Exclure tout risque, tout danger est impossible – la vie est ainsi et cela nous empêche pas de l’aimer.

              Bonne journée

  5. C’est marrant que tu pondes ce genre de billet en ce moment… Les nouvelles responsabilités, je présume? 😉
    En tous cas, cela rentre en résonance parfaite avec mes préoccupations du moment. 
    Ma petite contribution à ta réflexion serait de te dire de lutter pour ne pas devenir le gazier « de base », même si ce n’est pas toujours évident. Notre métier, comme tu le sais, c’est d’abord de foutre son nez dans les affaires des autres. L’essentiel est de ne pas oublier que nous sommes AUSSI médecins que les opérateurs, et comme tu le précises dans le texte l’essentiel n’est pas le « comment » (tu as raison de rester évasif sur le mystère anesthésique et le fait que nous sommes capables d’endormir n’importe qui :-)), mais le « pourquoi ». Le système fait que bien souvent l’on se sent obligé d’endosser certaines responsabilités à la place des autres et c’est usant au bout du compte; si l’on ne devait s’occuper que du « risque anesthésique » la vie serait simple, tu ne crois pas?
    Lutter contre la prestation de service, renvoyer dans les 22 les opérateurs qui évitent de se poser des questions, ça me parait crucial, même si le conflit permanent n’est pas la solution…
    Pas simple, pas simple.
    J’ai hâte de voir le prochain billet.

    PS1: tu devrais raconter des histoires plus souvent parce que tu le fais bien, mais je te l’ai déjà dit.
    PS2: le coup de l’AG pour les dents ou la coloscopie, c’est presque de la philo. Ca me donne envie foutre tout ça sur un blog. Tu le ferais exprès que tu ne t’y prendrais pas autrement.
    PS3: « frais moulu » pour « frais émoulu » de l’ECN, c’est un lapsus que perso j’adore…. 😀

    1. salut !

      oui je continuerai de mettre mon nez dans les affaires des autres 😉 seulement en dehors des situations de cancéro où les staffs et RCP permettent d’émettre un avis médical et de dialoguer avec tous les acteurs qui prennent la décision je me vois mal commencer à staffer toutes les DDS ou les colos 😉

      merci pour le compliment, je rougis.

      tchuss

      PS je mets quelle adresse dans mon flux rss pour le blog de john snow ? 😀

      1. Fous-toi de moi, mais continue de me chercher et tu verras si ch’ui pas cap! 

        Sans « staffer » tous les dossiers, un bon recadrage en one to one ou bien sur le « théâtre des opérations » est la méthode que j’affectionne. Et puis tu m’a foutu les nerfs avec ton post aujourd’hui en consultation: je me suis prévu un petit chantier « coup de boule » dans quelques jours à propos d’un dossier de ce type dans quelques jours au bloc 🙂
        Après ça, tu m’étonnes qu’on nous voie comme des surveillants de cour de récré…

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