Le relais avk héparine pour une chirurgie

Récemment, j’ai été assez irrité par un collègue médecin généraliste qui a relayé la fluindione d’une patiente par du fondaparinux (sic). La patiente avait également de l’aspirine, avait déjà fait un AIT, une insuffisance rénale chronique entre 30 et 40 de clairance et un degré de compréhension médiocre de la situation. Fort heureusement elle devait bénéficier d’une coloscopie diagnostique non urgente. Je l’ai renvoyé chez elle.

Le médecin qui a fait ce relais n’est pas son médecin traitant. J’ai demandé à la patiente s’il avait pris en considération notre « petit courrier » : « oui il a dit que ça se faisait plus ! » Hum.

Cette situation m’a interpellé vis à vis de deux problèmatiques : celui de la pratique médicale du relais AVK-héparine en tant que telle, et notre pratique d’anesthésistes qui communiquons peu (ou en tout cas de façon très hétérogène) avec les médecins traitants.

Concernant la pratique médicale, je me suis rendu compte qu’elle était quand même assez bien codifiée dans les recommandations HAS-GEST de 2008. Nous essayons actuellement d’homogénéiser nos pratiques dans notre service d’anesthésie et nous allons probablement proposer un schéma de ce type s’il faut continuer une anticoagulation (sinon on l’arrête purement et simplement pour quelques jours) :

J-5 dernière prise d’AVK

J- 4 Pas d’anticoagulant

J-3 Première injection d’HBPM le soir

J-2 Deux injections d’HBPM

J-1 Dernière injection d’HBPM le matin

Ensuite, vient la grande question du qui-fait-quoi-?

A titre personnel, je suis plutôt partisan de délivrer et d’expliquer les ordonnances (toutes faites, c’est pas compliqué) en consultation d’anesthésie. Mes arguments sont que le relais est court, ça évite au patient d’aller revoir le médecin traitant pour un truc que je peux faire, ça fait une dépense de santé en moins.

Les arguments de la majorité de mes collègues sont que les patients comprennent peu souvent du premier coup, que nous avons parfois peu de temps (20 patients dans une matinée avec des dossiers lourds, ça va parfois trop vite) et surtout que le médecin traitant étant la pierre angulaire de la gestion de la santé du patient, il faut qu’il soit au courant et organise le relais connaissant mieux le patient et son environnement. Ainsi on se contenterait d’un petit courrier « pré-rempli » un peu impersonnel expliquant que le patient se fait opérer prochainement et qu’il nous semble licite de proposer un schéma thérapeutique tel que celui décrit ci dessus.

Qu’en pensez-vous ? Je ne suis pas médecin généraliste mais j’aime bien le dialogue et la proximité sur Twitter change ma vision des choses. Je ne sais pas comment je vivrais les choses si j’étais le médecin traitant de ces patients. Je sais que l’hétérogénéité dans le contact et les pratiques avec les anesthésistes rendent l’interaction encore plus difficile… Alors voilà, puissent les commentaires de ce billet devenir un lieu d’échange et de débat 🙂

 

UPDATE, la conversation se poursuit chez grangeblanche

UPDATE 2 : les nouveaux anticoagulants oraux c’est par là

UPDATE 3 : le fichier que j’utilise quotidiennement en consultation

20 réflexions sur « Le relais avk héparine pour une chirurgie »

  1. Comme je suis un grand fainéant, si l’anesthésiste fait le job je suis hyper content. Juste le truc c’est l’HBPM chez mes patients (putain de néphrologue) où parfois je stresse et j’interviens. Je trouve que souvent il faut se poser la question de l’intérêt de l’anticoagulation, parfois le relais est un bon moment…

    1. Oui je suis d’accord avec toi pour réfléchir à l’arrêt d’un traitement au moment d’un relais.

      Mais ça n’est vraiment pas dans la culture anesthésique (mais mon côté snob aime bien l’atypie) et je pense que le cardiologue ou le médecin traitant appréciera peu une attitude cavalière.

      Après ça reste un bête problème de compte-rendu de consultation qu’on ne fait pas ou peu mais on ne dispose pas des mêmes moyens logistiques (pas de secrétaires pour frapper les courriers)

      Enfin cette réflexion achève de me convaincre qu’il faut que j’introduise une sténorette -sic- dans notre consult

  2. J’ai l’habitude également que l’anesthésiste gère le tout. Sans que je sois au courant de quoi que ce soit en général d’ailleurs. Ce qui me fait appeler des patients chez eux en recevant des INR anormalement bas pour qu’ils me disent étonnés « ben c’est normal je me fais opérer » Ah heu oui.
    Ca ne me choquerait pas de gérer le relai si on me dit quoi mettre et quand (un petit protocole comme décrit me paraît bien) mais encore faut-il que le patient revienne bien nous voir…
    Et des fois on se dit qu’on se passerait bien d’une consultation de plus pour un truc qui aurait pu être prescrit lors de la cs pré op… mais je reconnais que parfois il est préférable de répéter les choses plusieurs fois pour être sûr que ça soit bien fait.

    1. bonjour
      il y a mieux qu un petit protocole, il y a la conference HAS 2008 sur les relais
      cette conférence impose par ailleurs de tenir compte au médecin traitant qu’un relais est entrepris
      nous avons informatisé ces relais: programme excel tres simple: type de l avk, date opératoire, poids du patient, choix du relais (hbpm ou hnf) et la des feuilles sortent: ordonnance de produit, date du relai, ordonnance d’ide, lettre au medecin traitant.
      nous faisons egalement un courrier explicatif lorsque nous decidons de ne pas relayer, comme l’explique les recommandations de 2008

  3. cardio ,sectaire dans ce débat,le prescripteur de l’avk est pour moi celui qui s’occupe du relais! dans un monde idéal l’anesthésiste n’a rien à y faire puisqu’il doit etre théoriquement abordé par l’opérateur dans son évaluation du rapport bénéfice risque de sa procédure chirurgicale ou diagnostique…c’est donc à lui de contacter le prescripteur pour discuter, l’indication initiale conditionnant avec l’age, la procédure,la fonction rénale les modalités du relais
    les recos ne valent pas tripette avec une absence quasi totale de littérature  sérieuse sur le sujet ,ont eu l’avantage de faciliter le travail des anesthèsistes qui supportent le fardeau surtout en hospitalier public et qui pour ceux de ma connaissance et de la génération 40/65 ne connaissent pas grand chose au débat
    en pratique je vois des sous dosages d’hbpm  préprocèdure pour les indications majeures, des surdosages pour les personnes agèes et les insuffisants rénaux et surtout une fantaisie absolue dans le post opératoire avec de la casse lourde pluriannuelle de là mon irritation

    1. Hello et bonne année,

      je comprends votre irritation. Les anticoagulants sont parmi les plus grands pourvoyeurs de iatrogénie et lorsque je faisais des confs, je rabachais ça continuellement aux externes ( http://www.nfkb0.com/2011/01/26/ecn-essentials-22-thematiques/ ).

      Aujourd’hui, je me rends compte que l’hétérogénéité dans le degré de compréhension et de prise en charge est délétère pour le patient. C’est la raison pour laquelle nous aimerions homogénéiser notre pratique dans le service d’anesthésie de notre CH. Jusqu’à présent on donnait un document à mon sens peu précis demandant au généraliste de prescrire le relais. J’ai envie que nous allions plus loin en précisant les choses comme dans l’exemple du billet.

      Ensuite, je suis désolé mais votre point de vue est vraiment utopique. Surtout dans notre population de patients où 20% ne parlent pas français correctement et 30% sont extrêmements défavorisés tant sur le plan social que cognitif (au bas mot). On sent franchement la différence lorsque je remplaçais dans les jolies cliniques du coin.

      Ces patients là ne connaissent pas leur traitement, on s’en sort grâce au médecin généraliste qui indique les traitements du patients sur le questionnaire préanesthésique ou grace à une ordonnance récente.

      Alors comprenez bien que les patients ne savent plus/pas pourquoi ils sont sous AVK ni qui leur a prescrit. Bien sûr le reverse engineering classique du « dis moi quel traitement tu as, je te dirais quelle maladie te ronge » nous aide mais parfois c’est flou. La FA et les valves sont les situations les mieux codifiées. 

      Mais concernant les TVP et/ou EP +/- à répétition, franchement c’est complexe, et je ne connais pas de recommandations formalisées pour la durée d’un traitement AVK quand les épisodes thromboemboliques se sont répétés. 

      Quant au post-opératoire nous sommes très largement confrontés à l’angoisse chirurgicale du saignement. Je redémarre toujours les HBPM 6 heures après la chirurgie si le rein le permet, ou alors je mets en place une SAP d’HNF. Mais combien de chirurgiens ne veulent tout simplement pas entendre parler de cette pratique ? Combien répondent qu’on reprend l’anticoagulation dans 48h au moins ?!

      Ensuite, de mon côté des choses je vois beaucoup plus de complications hémorragiques que thrombotiques par biais de recrutement donc forcément on se presse moins pour anticoaguler les patients. Lorsque je travaillais en ORL j’avais regardé la littérature des thromboses de valve suite à l’arrêt du traitement anticoagulant (épistaxis mon amour) et franchement les statistiques ne m’ont pas fait frémir. D’un point de vue statistique « on ne thombose pas une valve pile à l’arrêt ponctuel d’un traitement anticoagulant ».

      Enfin, je crois qu’il ne faut pas baser notre Médecine sur un environnement parfois néfaste. Bien sûr qu’il faut en tenir compte mais si tout le monde est tiré vers le haut ça me parait mieux non ? Croyez vous que je ne saute pas aussi au plafond quand des confrères cardiologues me suggèrent d’arrêter l’aspirine et de relayer par HBPM (ou demettre du flurbi) ou d’arrêter l’aspirine pour une chirurgie banale ? Eh bien je me renfonce doucement dans mon siège et je rassure le patient…

      1. je ne doute pas un instant qu’une pratique commune soit possible reprenons d’une autre manière:
        – le risque iatrogène de l’anticoagulation  au long cours est important , celui de son arret sur quelques jours l’est moins n’a jamais été clairement quantifié, par extrapolation par exemple dans le pire cas de Starr mitrale en fa sans avk 10 % d’accidents emboliques par an( séries tunisiennes des années 70) font au maximun 3/10000 par jour donc un risque minime pour les autres pathologies si la durée est brève ce qui permettrait une certaine sérénité
        – malheureusement ou pas (autre débat) autant que les recos, sont à lire avec attention les résultats de toutes les procédures en cas de pépin dans le rapport annuel du sou médical aboutissant à des contraintes très strictes :je me souviens du malheureux ophtalmo grippé qui décale une cataracte de 3 jours la malade n’a pas la prolongation du relais héparinique hémiplégie  condamnation lourde
        -les contraintes réelles d’un service d’ anesthésie: protocoles simples reproductibles, minoration des conflits avec les opérateurs ne peuvent intervenir dans les choix pratiques
        -l’indication de l’avk doit etre précisée lors de la consult pré-procédure par appel au MT ou au cardio si elle n’est pas claire c’est un bon moyen de rediscuter sa validité surtout quand elle est hors normes pas d’indication:pas de relais
        – la reco des gastros est claire pas de vraie précaution en dehors de la polypectomie de grande taille , s ils ne la suivent pas c’est leur problème donc la complicité est exclue, les doubles colos sont rares en pratique
        -pour les chirs jusqu’au geste la situation est simple : en général les situations d’absence totale prolongée d’ac préop bien définies rares le patient est le maitre du choix si informé ex pour un rachis fonctionnel si vous avez un risque d’hémiplégie à 1/1000 vous faites quoi, les autres suivent le sort  commun
        -pour le post op le cynisme habituel prévaut :les complications des autres sont moins graves que les miennes donc le chir choisit en général ,le risque hémorragique est souvent fantasmé il faut distinguer entre accident grave à risque vital, risque d’échec fonctionnel et incident nécessitant une transfusion, je donne un avis si on me le demande le débat est surtout avec les urologues pour leur faire préférer parfois la chir à l’endoscopie
        après en pratique en généra-l les cas difficiles:HNF toujours avec hospitalisation préalable arret bref x heures préop selon le geste montée poso rapidement progressive ensuite ensuite reprise de l’avk avec l’alimentation arret de l’héparino thérapie inr>2 plus un jour ou 2 selon l’objectif
        –                                        -le standard (fa ,MTE moyenne):HBPM à posologie efficace, arret 12 h avant, reprise au plus tot, suite idem
                                                  -le douteux:arret avk sans relais chrono selon le produit, le dernier inr, de manière à obtenir un tck ne dépassant pas 1,2 t la veille ensuite souvent reprise avk plus hbpm à poso prophylactiqu
        aprés je pense que le fondaparinux est une escroquerie ,qu’il n’y a pas de calci efficace en 2 injections, que personne ne sait plus la prescrire et la surveiller en 3 injections,je me permets de rappeler que l ‘inr n’est pas un test de coagulation mais une appréciation très indirecte de l’efficacité de l’imprégnation en avk et que dans ces circonstances difficiles il faut garder l’habitude de raisonner entre fibrine,tca,temps de thrombine à des heures prècises
        enfin se préoccuper ++++lors de la sortie de la surveillance en ville donc que le coup de fil + lettre au mt est obligatoire mr x sort avec relais hbpm reprise avk consignes de surveillance chir et test hémostase
        à débattre bien sur

    1. Sauf qu’on sait jamais si une colos « diagnostique » va pas se transformer en cool diagnostique + qq biopsies + exérèse d’un ou deux polypes au passage + et si on faisait une fibro pour être sur que tout va bien là haut ? ^^

      1. +1 ou alors c’est le business du « je fais l’examen diagnostique puis je fais l’acte thérapeutique un autre jour » ça se discute mais je connais peu de patient qui préfère 2 AG au lieu d’une

          1. certes mais il faut quand même s’adapter à l’environnement, ce gastro entérologue a pour habitude de biopsier à gogo +++ vraiment.

            de plus les patients qui ont des avk font quand même partie des plus fragiles pour qui c’est parfois un peu rock n’ roll d’être endormi, même pour une colo. Entre les risques d’inhalation toujours présent et ceux lié à la répétition du geste… je suis circonspect.
            La reco de la SFGE me dit que si un patient a encore ses AVK pour la colo, ça n’annule pas le geste diagnostique. C’est comme ça que je me servirais de cette reco

  4. Nous on fait la dernière injection d’HBPM la veille au soir, soit 12h avant l’examen, en particulier chez les patients à risque trombo-embolique +++ (Fact V Leyden, ATCD perso ou fam d’EP/TVP, ATIII, RCPA etc etc …)

    1. mais si tu fais un simple relais d’AVK ? dernière inj la veille au matin, right ?

      à part en mater spécialisée, tu vois beaucoup de ces patients bien cadrés et tout ? pourtant tu n’es qu’à quelques mètres à vol d’oiseau 🙂 mais un peu plus loin sur le boulevard les réponses sont plus évasives 😉

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