Réflexion sur le réveil en fin d’intervention

Ce mois ci un édito d’Anesthesiology ouvre une réflexion sur la ventilation des patients endormis bénéficiant d’une ventilation mécanique.

Cet article permet de s’interroger sur les modalités optimales de ventilation mécanique d’un patient aux poumons sains (sujet dont la pertinence équivaut à peu près à de la sodomie de diptère en vol dans 98% des cas) et sur les modalités de réveil. L’auteur se pose un peu en visionnaire. Après une courte explication de texte sur le réveil des patients, il propose de laisser les patients en hypercapnie légère durant les interventions. Les arguments sont plus que minces et non évalués scientifiquement, mais l’auteur a envie de remettre en question les pratiques alors il se lâche ! je me demande sincèrement comment ce genre d’édito passe dans de grandes revues internationales comme ça… S’il suffit de pondre une idée et d’écrire trois lignes invitant la terre entière à changer de pratique, je commence demain.

Peu importe, ça me donne une excuse pour causer du réveil en anesthésie 🙂

En pratique le réveil est un moment que je trouve un peu mal codifié dans la pratique anesthésique. Le principe global marche toujours : on arrête le produit-qui-fait-faire-dodo et quelques minutes plus tard le patient se réveille. Ce dogme est souvent saupoudré de recettes magiques pour que le patient reprenne une ventilation spontanée… Il y a une pratique courante que je ne comprends pas tout à fait : c’est le réveil façon Jacques Mayol… Je m’explique, on apprend dans les blocs à laisser monter un peu la capnie en fin d’intervention pour que « l’hypercapnie stimule la reprise de la ventilation ». Bon, bon, c’est vrai que le pH du liquide cérébro-spinal est un facteur influençant les centres respiratoires, mais malheureusement cette pratique dérive souvent vers un extrême néfaste : la ventilation mécanique est coupée, le patient est placé sur un circuit où il peut respirer librement et on attend. Malheureusement la suite du scénario est moins réjouissante : apnée, PaCO2 qui grimpe probablement au dessus de 60 mmHg (avec son cortège d’effets indésirables), et halogénés qui stagnent dans le cerveau. Bof bof.

L’écueil inverse est facile à comprendre. Les gaz halogénés qui maintiennent les patients endormis s’éliminent majoritairement par voie pulmonaire. En augmentant la ventilation-minute du patient, on augmente l’élimination des halogénés. Victoire ? Bof, en hyperventilant le patient, il y a de grandes chances que l’hypocapnie induite favorise une vasoconstriction cérébrale, donc une diminution du débit cérébral gênant l’élimination des drogues. Quadrature du cercle ?

Probablement que la voie du milieu est encore une fois la meilleure solution. A mon sens il est intéressant de diminuer un peu la ventilation-minute en fin d’intervention pour « laisser monter » l’EtCO2 aux environs de 40.  Mais cette pratique doit s’accompagner d’une bonne anticipation de l’arrêt des gaz anesthésiques, d’une grande vigilance quant aux réadministrations d’opiacés en fin d’intervention et de l’antagonisation des curares.

Sur l’arrêt des gaz, on sait aujourd’hui qu’un patient retrouve un état d’éveil rapide grâce à des produits comme le desflurane. Rapide ne veut quand même pas dire immédiat. Faites des essais, chronométrez, vous avez quand même 10 minutes devant vous ! A vous de jauger par votre pratique combien de temps met l’opérateur à terminer ses pansements.

A propos des opiacés, j’ai déjà rapporté dans ses colonnes les propos fort intéressants d’anesthésistes cherchant avec insistance des alternatives aux opiacés générateurs de trop d’effets indésirables. Je comprends cette crainte dans les équipes d’anesthésie que le patient se réveille avec de la douleur. Ca serait pour nous un échec complet qu’un patient se torde de douleur en salle de réveil (SSPI). Ainsi on voit fréquemment dans les blocs des réadministrations d’opiacés en fin d’intervention… « une petite louche de suf pour la route… il n’aura pas mal comme ça »… malheureusement je pense que cette pratique peut être délétère. En effet, je pense tout d’abord qu’il est assez rare qu’un patient arrive en SSPI en se tordant de douleurs, il existe quelques cas particuliers, mais ça n’est franchement pas la majorité. Il faut tout de même quelques heures pour que la réaction inflammatoire se développe et que la douleur soit gênante pour le patient. Le vécu du patient sera mieux évaluable et plus pertinent dans les heures qui suivent l’intervention. A mon sens c’est donc plutôt l’analgésie de la première nuit post-op et des premières mobilisations sur laquelle il faut se concentrer. En plus en administrant des morphiniques en fin d’intervention sans avoir d’évaluation du ressenti du patient on l’expose probablement à des effets indésirables comme des nausées ou plus grave des pauses respiratoires.

Enfin, je ne sais pas quoi penser de l’hétérogénéité des pratiques concernant la gestion des curares dans les blocs opératoires. Ils font partis des médicaments les plus dangereux maniés dans les blocs opératoires mais l’habitude semble affaiblir la vigilance nécessaire. Pourquoi ? Je n’en sais rien. Aujourd’hui je ne comprends pas que l’on n’utilise pas systématiquement les drogues qui sont à notre disposition pour contrer l’effet des curares. Je pense que c’est une vraie sécurité pour les patients d’utiliser ces produits mais les acteurs ne semblent pas convaincus dans les blocs… culture latine ? lassitudes face aux effets de mode ? La réflexion est ouverte, moi j’ai choisi mon camp.

 

 

16 réflexions sur « Réflexion sur le réveil en fin d’intervention »

  1. Salut Rémi,
    pas trop d’accord avec toi concernant la première partie : la ventilation per anesthésie est généralement délaissée. Je crois que bon nombre de pathologies per et post op sont liées aux interactions cardio respiratoire et à la ventilation mécanique. En 5 ans de rea chir, j’ai reçu une dizaine de sdra post op pour lesquels on ne trouvait aucune etiologie alors on concluait à de la micro inhalation… Peut être le vt / pit n’avait il pas était respecté? Ceci même sur de courtes interventions et poumon sain. Depuis mon retour en anesthésie, je me bats contre le 500*12 zeep à pour tout les patients. La ventilation mécanique est passionante… Quand on s’y intéresse!
    Pour le réveil je suis de ton avis : respectons la physiologie!
    Je reste disponible pour argumenter mon point de vue sur besoin.
    A vous
    Cédric

    1. Salut Basquette ! 

      Mon propos était volontairement provocateur, et je suis comme toi le premier à me bagarrer pour faire du 450×16 plus souvent… 

      Mais malheureusement tout ça ne repose que sur des intuitions, on n’a finalement pas de preuves qu’il faille faire comme ceci ou comme cela la ventilation chez des mecs sains anesthésiés. Je me suis recogné quelques éditos/articles sur la ventilation en anesthésie (cf la biblio de l’édito) et finalement à part un peu de IL-8 par ci par là, rien de marquant en matière de pronostic clinique… rien du tout, que dalle… quand tu vois que dans l’ARDSnet on n’a finalement très très peu de papiers solides recommandant le 6 ml/kg et que dans les enquêtes de pratique la majorité des services tournent entre 7 et 8 ml/kg

      Par contre il me parait évident que dès que l’on opère un patient agressé (polytrau, sepsis ou chir lourde genre anévrysme aort/thorax, oesophage +++) il faudrait disposer de respi où l’on puisse mieux régler sa VAC pour monitorer la Pplat correctement. 

      j’adore la physio pulmonaire et le DIU de Monsieur Brochard m’a ouvert les yeux, c’était mon meilleur DU 🙂

      A bientot
      PS faut que j’apprenne l’écho, faut que je t’appelle, tu peux me laisser ton numéro en message privé (^^^onglet contact) merci 🙂

  2. Je suis d’accord avec Cédric, les subtilités de la ventilation mécanique sont souvent méconnues par les IADE, et une des causes en est qu’elles sont méconnues de nombre de MAR, hélas.

    De mon expérience en réanimation médicochirurgicale dans un grand CHU où on a beaucoup travaillé sur la ventilation assistée, j’ai appris aussi à me battre aussi contre le 500*12 ZEEP, je répète 45 fois par semaine au moins qu’il faut monitorer la pression de plateau téléinspiratoire chez les patients en VC, et que pour pouvoir la monitorer il faut donc régler un plateau téléinspiratoire (qui est inactivé par défaut sur les respirateurs Dräger que nous utilisons, et qui est remis à zéro lors du réarmement à chaque changement de patient…) ; que le volume courant c’est 6 à  8 ml/kg calculé sur le poids idéal et pas sur le poids réel chez les obèses, avec une PEEP… entre autres petites choses..
    Je suis issu de l’école belge, et j’utilise peu d’opiacés, en revanche une analgésie multimodale aussi souvent que possible, la perfusion de lidocaïne per op et post op, la kétamine. Et je suis un ayatollah de la lutte contre l’hypothermie.

    En perop, mon objectif de capnie se situe entre 35 et 45, selon le type de chirurgie (en coelio, nous sommes parfois obligés de tolérer une hypercapnie modérée, sauf à ventiler les patients à hauts volumes, ce qui est contraire à ma religion comme vous l’avez compris…). En laparotomie, je coupe les halogénés au début du temps de fermeture pariétale en laissant le circuit en bas DGF, et ouvre au dernier point sur la peau. En coelio, je coupe les halogénés au lavage de la cavité abdominale. Je n’utilise jamais le circuit accessoire, ce qui permet de monitorer les performances ventilatoires du patient. L’extubation sur table est dans ces conditions le plus souvent possible avec un patient normotherme, en VS efficace. Je dégonfle le ballonnet de la SI en pression positive, ce qui chasse dans le pharynx les sécrétions accumulées en sus-glottique.

    Si en terme de décurarisation tu penses au sugammadex, je crains que ça ne devienne rapidement une alternative extrêmement coûteuse à la réflexion quant à une utilisation raisonnée des curares stéroïdiens. Monitorer certainement, lutter contre l’hypothermie si l’on utilise des benzylisoquinolines. mais décurariser systématiquement, je ne suis pas convaincu.

    1. Salut Eric, merci pour ton commentaire.

      De part ma proximité géographique avec les belges on a les mêmes réflexes ici 🙂 

      C’est vrai que j’aurais pu pousser mon petit laïus jusqu’à l’extubation où l’on voit tant de pratiques curieuses… comme l’aspiration en sous glottique pour dérecruter en toute innocence 😉 

      A propos de la réversion des curares, dans notre service de CHU qui semble avoir un bon équilibre financier, nous avons un patron qui apprécie le sugammadex et qui nous encourage à nous en servir pour la sécurité des patients. Bien sûr il existe une déviation des pratiques, à l’origine réservé à la chirurgie de l’obésité (où finalement je vois très très peu -pas ?- de détresse respiratoire post-op) son utilisation a progressé dans les secteurs de chirurgie viscérale et thoracique lourde. Franchement le confort d’utilisation est incroyable, à la fin de l’intervention les patients sont vraiment décurarisés rapidement, et je pense que cette décurarisation, cette reprise de l’activité musculaire envoie un message supra-médullaire positif aux centres d’éveil… y’a des papiers un peu théorique là dessus… mais notre pratique, nos observations quotidiennes montrent un réel confort de réveil pour le patient et pour l’équipe d’anesthésie avec le sugammadex. Autre utilisation que j’aime : les gestes courts chez des patients très âgé, tu sais ces patients à qui tu hésites à mettre plus que 30 mg de propofol… l’utilisation couplé rocuronium/sugammadex c’est vraiment intéressant pour obtenir des conditions d’intubation et de chirurgie satisfaisantes…

      Après il existe après d’autres utilisations plus discutables : lorsque le risque d’ouvrir pour refermer dans la foulée est grand (indication limite de DPC par ex) ou l’utilisation en garde où en disposant de moins de personnels pour la surveillance post-op je trouve rassurant de pouvoir utiliser cette molécule. 

      Malheureusement l’utilisation accélérée des curares stéroïdiens m’a fait voir un choc anaphylactiques stade IV dans une salle voisine où l’on pouvait s’interroger sur le choix du curare stéroïdien. (récupéré)

      Après la décurarisation est aussi aidée par la prostigmine, et ce médicament continue à être utilisé de façon curieuse, je ne comprends pas bien… quand on connait, ou plutôt que l’on reconnait les interactions avec le magnesium (coucou les belges !) les halogénés et certains antibiotiques… tout ça couplé à des curares plus ou moins frais (!) je crois que la « prédictivité dans le temps » de l’effet du curare est super aléatoire. En plus il faut franchement dire que le monitorage des curares nous montre parfois des surprises incompréhensibles… Bref lorsque j’ai utilisé du (cis)atracurium, j’utilise de la prostigmine en fin d’intervention. Pourquoi s’en passer ? 

  3. En fait en relisant quelques trucs et notamment anesthesiology de ce mois ci, je me rends compte qu’il y a quand même encore des gens qui règlent 700 ou 800 ml de volume courant…

    Je pense que les générations élevées avec les 6 ml/kg de l’ARDSnet sont tout même plus sensibilisées 🙂

    http://www.nfkb0.com/wp-content/uploads/2012/04/edito-anesthesiology-vt-anesthesie-2012.pdf

    http://www.nfkb0.com/wp-content/uploads/2012/04/haut-vt-dysfonction-organe-lellouche-anesthesio-2012.pdf

  4. Salut, j’ai pas tout compris mais je peux apporter mon témoignage pour les curares : par deux fois je me suis trouvée en apnée (je reprends les termes de l’article) pendant un temps qui m’a paru une éternité, je me suis très clairement sentie partir. Au point d’être déçue qu’on me réveille (et oui, quand on s’est fait à l’idée de partir, on n’a plus envie de revenir en arrière), de manière assez brutale en plus : l’impression que le tube respiratoire se dilate d’un coup, comme si on  y avait rentré violemment un gros tube, et le halètement qui suit pour reprendre son souffle. Alors la première fois, je veux bien qu’on découvre l’allergie (c’est ce qu’ils m’ont dit), mais la deuxième fois, ils étaient prévenus ! J’ai l’impression qu’on ne dit pas tout au patient.
    J’ai cru remarquer aussi que les chirurgiens ont leur préférence pour telle ou telle méthode d’endormissement. Bref, tout un monde mystérieux pour les non-initiés, on fait confiance parce qu’on n’a pas le choix mais c’est flippant ! Tu as l’air de prendre tes patients en considération, la prochaine fois
    qu’on m’endort j’espère tomber sur quelqu’un comme toi 🙂

  5. je suis infirmière en 2ème année et je vais en SSPI, pouvez vous me dire ce que je peux effectuer et ce qui est important à savoir. merci à vous !!!!

      1. Tout d’abord, je vous rappelle que « laisser monter la capnie » en fin d’intervention c’est un pratique « un peu ancienne ». C’est un peu contre cette habitude queje m’érige.

        Les centres nerveux de la respiration sont fortement influencés par le pH du liquide cérébro-spinal (LCS). En ventilant peu le patient, la PaCO2 monte. Le patient est alors en acidose respiratoire. En acidose, le pH du LCS baisse et bon nombre de personnels médicaux ou paramédicaux utilise cette stratégie pour stimuler la reprise de la ventilation spontanée en fin d’intervention. J’énonce les limites de cette stratégie dans mon billet.

  6. je suis aussi en 3ème année infirmier et je vais en salle réveil mais je ne sais pas ce que je dois savoir a part les surveillances mais je pense qu’il y a bien plus de chose à faire aussi. est ce que vous pouvez m’en dire un peu plus ? merci

    1. 1) Les équipes qui vous encadreront seront les plus à même de vous expliquer ce qui se passe dans l’environnement où vous allez arriver.

      2) Les patients viennent d’avoir une chirurgie et une anesthésie, ces deux pans de la médecine comportent une part de risque important, on se doit donc de travailler dans des conditions de sécurités irréprochables et il est indispensable que l’environnement de travail soit préparé et correctement vérifié. SAFETY FIRST

      3) Il faut surveiller les patients correctement, le recueil de leur constantes vitales vie un monitoring est indispensable

      4) Comprendre l’intervention et l’anesthésie qu’ils ont eu pour mieux anticiper les complications spécifiques à chaque technique.
      4a) complications chirurgicales : saignement précoce, dyspnée, etc.
      4b) complications anesthésiques : curarisation résiduelle, voie veineuse défectueuse, désaturation, globe vésical

      5) Dépister et traiter des situations aspécifiques : douleur, nausées et vomissements, frissons
      5a) titration morphine, préparation et explication PCA, préparation et manipulation des antalgiques (pas d’ACUPAN ou de TOPALGIC qui coule à toute vitesse !)
      5b) nausées, vomissements : SNG en aspiration si présente, utilisation du droperidol et de l’ondansétron
      5c) Réchauffer les patients, utilisation de médicaments qui diminuent le frissons post-anesthésiques (c’est plus compliqué que « le patient a froid ») : nefopam, clonidine, ondansétron

      et c’est pas exhaustif…

  7. je vous remercie de votre explication après je verrais sur le terrain au moins avoir les bases à connaître. les produits thérapeutiques qui s’utilise pour ensuite voir les surveillances et en fonction de la chirurgie.

  8. pourriez vous me donner quelques des objectifs que je pourrais effectuer en restant dans mon champs infirmier? en lien avec les surveillances, Pca, pose de ktc, après je ne sais pas trop merci !!!

  9. /Users/PART/Downloads/Ventilator_associated_lung_injury_in_patients.1.pdf

    pff j’arrive pas à intégrer cet article… Gajic O CCM 2004 Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation

    D’accord ils sont ventilés > 48h (un peu long pour de la chirurgie…) mais table 1, general characteristics : c’est en postopératoire (DONC sortie de bloc, DONC Vt réglé par anesth) qu’on trouve les plus gros Vt et le plus d’incidence de VILI…

    Concernant la capnie :
    1- l’effet dépressuer respiratoire des morphiniques consiste en un dérèglement (vers le haut) de la réponse au CO2
    2- sur le transport de l’oxygène, revoir Bohr et Haldane…
    3- Sur les atélectasies de résorption (réveil en 100% O2…) quid d’une hypercapnie alvéolaire pour les maintenir un peu plus longtemps ouvertes? (là on frise la drosophylle)
    4- enzymologie,vascularisatiob pulmonaire, revoir tous les artcles (canadiens) de Lafey
    …/ bref l’hypercapnie MODEREE a peut-être quelques avantages et pas tant d’effets délétères?
    De là à se lancerdans du control trial double aveugle et compagnie pour cette chère EBM, tu connais mon point de vue : vive l’intuition et f.. la raison

    (j’adore la provoc, vous me manquez…)

  10. Je suis pas d’accord sur quelques points..
    Je suis partisant d’une petite hyper capnie, à savoir autour de 45 en ETCO2. De mon expérience un patient qui ne respire pas à 45 est souvent trop profond. En général ça vient tout seul en allégeant petit à petit. Les points de sutures Abdominaux sont très peu douloureux, j’en profite donc pour baisser petit à petit mon sevo.

    Concernant la ventilation protectrice et l’aberration du 500×12, j’essaye tout simplement d’avoir 6-8ml/kg poids idéal en réglant la PEEP de façon à avoir une driving pressure <15.

    Enfin pour finir, la meilleure méthode pour moi est de garder 1-2ng/ml de REMIFENTANYL (cette drogue incroyable <3) permettant au patient de tolérer son tube, et de le laisser éliminer au max son hypnotique.
    Les plus beaux réveils sont ceux aux RF.. Avoir un patient à 0,1% de sevo expiré, qui ne tousse pas, et qui ouvre spontanément les yeux à l'appel de son nom.. Il suffit ensuite d'extuber, et de dire au patient de respirer et de stopper le RF. Pour moi c'est vraiment le top… Patient super bien éveillé et coopérant, qui ne tousse pas et n'est pas gêné pas sont tube..

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