Item 67 (anesthésie) en pratique

Lorsque je préparais l’ECN il y a un paquet d’items pour lesquels j’avais du mal à m’imaginer des questions… L’item 67 sur l’anesthésie faisait partie de ceux là !

Item 67 : Anesthésie locale, loco-régionale et générale.

  • Argumenter les indications, les contre-indications et les risques d’une anesthésie locale, loco-régionale ou générale.
  • Préciser les obligations réglementaires à respecter avant une anesthésie.

En pratique, que peut-il être important de retenir pour l’ECN ? Avec mon recul « d’ancien conférencier » et de médecin anesthésiste j’ai envie de vous dire : pas grand chose ! Je vous propose donc, malheureusement un peu en vrac quelques grands points sur lesquels il faut être vigilant.

  • Il n’y a pas de critères médicaux contre-indiquant une anesthésie générale. L’anesthésiologie est un art à la croisée des chemins entre le bon sens et la sorcellerie 😉 Plus sérieusement aucun argument scientifique ne permet de trancher en terme de pronostic entre une anesthésie générale et une anesthésie loco-régionale (notamment périmédullaire). Simplement le bon sens primera si une telle question vous est posée. Ainsi si un geste est réalisable sous anesthésie locale pour un patient fragile, on préfèrera évidemment l’anesthésie locale couplée si besoin à une anxiolyse voire une sédation. L’exemple typique : angioplastie (geste endovasculaire) chez un patient vasculaire aux lourdes comorbidités. Autre situation caricaturale : on délayera une chirurgie non urgente (ex prothèse de genou) chez un patient qui vient de faire une pathologie médicale aigüe (IDM ou que sais-je.)
  • Méfiez vous de la coagulation du patient avant de proposer une anesthésie ou une analgésie périmédullaire. On recommande 80 000 plaquettes pour faire une péridurale et 50 000 plaquettes pour une rachianesthésie.
  • Il n’y a pas d’examen paraclinique obligatoire avant une anesthésie. Seule la consultation par un anesthésiste est obligatoire. Ensuite ce dernier décide s’il est utile pour le patient de bénéficier d’examens paracliniques. Il faut respecter un délai de 48h entre la consultation et la chirurgie pour un acte programmé non urgent.
  • On vous le répète assez les anticoagulants sont lourdement pourvoyeur de iatrogénie ! Quelques principes simples :
  1. On opère les patients sous aspirine, et on peut faire les gestes d’anesthésie périmédullaire sous aspirine à visée anti-plaquettaire (geste à réaliser par un senior, minimiser le nombre de ponction = savoir s’arrêter si difficulté technique)
  2. Dans la majorité des cas, si bithérapie aspirine+clopidogrel, on arrête le clopidogrel et on laisse l’aspirine. Si clopidogrel seul, on fait un relais 5 jours avant la chirurgie par de l’aspirine.
  3. On peut faire quelques gestes en poursuivant les AVK (ex coloscopie diagnostique) mais la règle est de les arrêter. On fait un relais si le risque embolique est élevé (CHADS2VASc>1, thrombophilie, valve mécanique). Le relais se fait le plus souvent par HBPM type enoxaparine à doses hypocoagulantes hors CI. La dernière injection d’HBPM se fait 24h avant la chirurgie.

Il existe après quelques subtilités mais je ne pense pas que ça relève de choses pertinentes à savoir en dehors de la spécialités, mais je suis à votre disposition si des questions vous chatouillent.

11 réflexions sur « Item 67 (anesthésie) en pratique »

  1. Bonjour,
    A propos de la coagulation et des plaquettes… Patient avec une thrombopathie, numération des plaquettes ok : tout va bien ? Pour la majorité des médecins (CHU et généralistes) et internes que j’ai rencontré, oui, tout va bien tant qu’il y a assez de plaquettes. A chaque fois (2 opérations du genou, 4 accouchements, ablation des amygdales, prothèse col du fémur), ils ne font pas la différence entre thrombopathie et thrombopénie. Dur !
    Cordialement

    1. Bonjour, malheureusement internet n’est pas le meilleur moyen de faire de la médecine…

      Concernant les cas particuliers, le médecin anesthésiste posent classiquement des questions pour dépister des troubles de l’hémostase primaire.

      Ici cela sort du propos de cet article. Je ne peux que vous conseiller de rappeler aux médecins qui vous prennent en charge vos antécédents précis et documentés.

      Bonne journée !

  2. Un petit detail me chiffone…. Dans quel cas un patient est sous avk avec un score < a 1? Pour etre plus precis dans quel cas vous preferez ne pas faire de relai a un patient sous avk (pour eviter la reponse "Quand il est a 1 XD")?

    1. Hello,

      on n’arrête pas les AVK si le geste ne le justifie pas : geste dermato peu invasif, gestes bucco-dentaires limités, cataracte avec des détails techniques à respecter pour notre ALR, acte diagnostique comme une colo.

      on arrête les AVK sans relais si

      * indication très foireuse (mais dans ces cas là c’est compliqué car le patient finit par « tenir » à son traitement, ex j’ai vu récemment un patient qui a fait une NOIAA il y a 20 ans, et il était sous AVK pour ça, pourquoi ? mystère.)

      * je passe sur la discussion philosophique des diagnostiques d’EP un peu poussifs… http://www.nfkb0.com/2012/04/08/que-sait-on-du-traitement-de-lembolie-pulmonaire/

      * si AVK poursuivit à distance d’une thrombose sans que l’on ait de facteurs de risques bien identifiés. Le traitement au long cours des AVK suite à plus d’un épisode thrombo-embolique est mal codifié, c’est une discussion au cas par cas à chaque fois. Par exemple si je vois une patiente avec un cancer gynécologique qui fait deux épisodes de TVP il y a 10 ans et 5 ans et qu’elle est actuellement sous AVK au longs cours pour ça la discussion est ouverte pour savoir si l’on fait un relais ou pas. (ça ferait une bonne question foireuse aux ECN ça d’ailleurs !)

      * si AVK pour FA sans risque thrombo-embolique majeur

      Voilà ce que je retiendrai en pratique.

      Pour des choses écrites par des boss, ça se passe par là : 
      http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-09/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf

      1. Ok merci!
        Je suis etudiant, donc juste pour verifier que j’ai bien compris!

        1. Ca ne tomberas pas a l’ecn je suppose

        2. je passe aussi. Pour l’EP j’ai apris 3 mois si non provoqué, Traitement de la cause si provoqué,  a vie lors d’un second episode et HBPM pour le cancer.  Ca suffit non?

        3. La par contre, soucis. Si cancer avec TVP, c’est HBPM pour moi! pas AVK (J’ai vu dans votre article sur l’EP que l’on peut apres 6 mois donner des AVK, mais bon…) Bref, dans tout les cas, avec ATCD de TVP il n’y as aucune raison de les arréter! (enfin plutot, je ne la vois pas d’ou notemment une réponse si détaillée…)

        4. On parle alors d’un mauvais traitement non? Le risque thromboembolique est calculé par le score CHADS2VASC ==> AVK/Pas AVK, si il n’as pas de risque Thromboembolique majeur, le patient n’aurais pas du etre sous avk…

        Pour la reco de la HAS, Je bouquinerais ca merci!

        1. * si TVP et néoplasie active, effectivement certaines données indiquent qu’un traitement par tinzaparine serait le plus intéressant

          * relis l’exemple que je propose, qui colle avec la vraie vie. On voit une dame avec des antécédents peu clairs de TVP anciennes. Elle est sous AVK de ce fait là. Quand on la voit elle vient pour se faire opérer d’un cancer gynécologique tout court, je n’ai pas dit qu’elle avait une TVP récente à ce moment là. Dans ce cas on fait un relais des AVK par HBPM car elle est à risque.

          * lorsque les recos HAS ont été écrites il n’y avait pas CHADS2VASc en vigueur, ils écrivent simplement de faire un relais AVK dans un contexte de FA si antécédents de pathologie embolique.

          Je suis désolé d’avoir introduit de la confusion en causant de ce que l’on voit dans la vraie vie. Néanmoins je pense qu’il est important pour vous de comprendre que même dans les dossiers il faut être capable de discuter  les avantages et les inconvéniens d’une prise en charge. Tout ne rentre pas dans des cases.

          Cependant si on veut être caricatural et simple, on relaie les AVK par HBPM hors contre-indication dans la très grande majorité des cas.

          1. Non non au contraire! il est interessant de voir les deux cotés du tableau, apres c’est a moi (nous) de faire le tri sur ce que je mettrais sur ma copie! En théorie, je retiendrais  » on relaie les AVK par HBPM hors contre-indication dans la très grande majorité des cas. » En pratique, lors de mon premier jour d’internat, j’irais voir chef-chéri (pour reprendre l’expression de stockolm) pour bien evaluer le rapport benefice risque. Je trouve intéressant (vital) de savoir que c’est pas si simple!

            Pour revenir sur le cas « a soucis » C’est vrai que je suis passer a coté du « anciennes ». Apres dans ma réflexion débutante, j’aurais considéré que 1. Cancer= FdR + 2. TVP (meme anciennes) = FdR + 3 Operation/immobilitée= FdR Surtout qu’une operation gyneco est un risque moyennement élevé et donc justifie des HBPM en post op.
             Bref, 3 FdR Contre 1. La iatrogénie (limitée dans ce cas la apperement puisqu’elle est sous avk depuis 5 ans sans atcd mentionnés) 2. Le risque hémoragique lié a l’opération en elle meme (chose que je suis incapable d’évaluer).

            J’espere que dans la balance bénéfice risque, je n’ai rien oublier, que j’ai bien résumé et « hierarchiser ».

            Enfin, personellement, (en reflexion débutante évidemment) J’aurais fait un relais HBPM sachant qu’en post op, elle en auras de toute facon.

            Et vous, vous auriez fait quoi? 

            1.  Ici je trouve que vous avez particulièrement bien ciblé l’argumentation sans noyer le poisson, c’est comme ça qu’il faut faire dans une copie.

              Récemment on a eu une situation plus difficile :
              Patiente de 75 ans environ
              Hospitalisée pour dyspnée et altération de l’état général
              Diagnostic d’EP avec aggravation rapide et transferts aux USIC
              Aux USIC melena, état de choc mixte : hémorragique et cardiogénique (youpi)
              Stabilisation
              Fibro : lésion gastrique évoquant un cancer
              Bonne évolution
              Transfert en médecine
              Vomissements, déshydratation
              Nouvelle hémorragie (anticoagulants poursuivi pour EP) (on en est à une vingtaine de culots)
              Transfert en chirurgie une fois la patiente stabilisée
              Là on a fait : contrôle ETT, HTAP modérée, arrêt antico, filtre cave, chirurgie, reprise précoce des anticoagulants

              Voilà un exemple où se mêlent risque hémorragique et risque thrombotique, ça n’est pas rare dans notre spécialité.

              1. Merci pour le compliment!
                C’est typiquement ce genre de cas qui me poussent vers la réanimation! Je trouve intéressant de juger sa balance bénefice risque pas parcequ’une reco nous le conseille, mais selon son experience et son ressenti!
                C’est motivant pour toujours aller plus loin et toujours s’améliorer…. Pas encore de suite pour moi, mais dans pas longtemps! d’ici la bossons la théorie!

  3. Bonjour, merci pour ce topo !
    est-ce qu’on doit controler la coagulation le jour de la chirurgie lorsqu’on a fait un relai AVK – héparine, et si oui par quel moyen ? Merci.
     

    1. Bonjour,

      dans les recos il faut vérifier l’INR la veille, si <1.5 chirurgie sans risque avec bémol pour neurochir ( 1.5 : 5 mg de vit K per os

      En respectant 24h d’arrêt des HBPM et 12h d’arrêt de la CALCI et 6h
      d’arrêt de l’héparine en SAP  il n’y a normalement pas lieu de faire un
      TCA ou une activité anti Xa le matin de l’intervention

      Après comme toujours en pratique on voit des contrôles prescrits… disons méfiance si sujet difficile, insuffisant rénal, chir hémorragique, etc. Certains demandent aussi une NFS avec la crainte de passer à côté d’une TIH (de type 1) mais vu le  faible nombre d’injections (d’HBPM en plus)… vraiment bof.

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