Cas clinique du week-end

Vous êtes l’anesthésiste de garde. Le chirurgien vous appelle car une de ses patientes de 60 ans vient d’arriver en occlusion dans le service.

oiaQu’allez-vous faire ? (tout le monde peut participer, il n’y a pas de piège)

20 réflexions sur « Cas clinique du week-end »

  1. Toledano à fait une proposition intéressante, d’examen clinique simple et peu coûteux.
    Manque de chance, il semble que l’anesthésiste ne puisse pas faire un TR….
    « pas mon boulot »….
    No comment.
    Edouard Pâris

  2. Traitement symptomatique :
    – Garder à jeun
    – Hydratation IV, rééquilibration hydro-électrolytique selon iono vu le potentiel 3e secteur
    – Antalgiques selon EVA
    – Surveillance post-op : constantes cicatrice drains douleur diurèse abdomen/transit iono

    1. – le jeune : je suis d’accord, de toute façon ces patients demandent rarement à manger
      – l’hydratation : il n’y avait pas de problème ici, on a rien changé. Par contre j’aimerais bien qu’un jour on m’explique où est le 3ème secteur 😉 Cette expression m’énerve un peu : soit on perd de l’eau qui est partie à l’extérieur du corps, soit les fluides s’accumulent en interstitiel. J’aimerais bien connaitre l’origine de ce fameux troisième secteur.
      – elle n’avait pas trop mal
      – surveillance OK, je rajouterais la surveillance d’une éventuelle stomie (coloration, perméabilité, appareillage)

      et au bloc ?

      1. Anesthésie :
        Induction séquence rapide, pas de sonde gastrique au préalable (du fait de l’antécédent de gastrectomie), a moins qu’on veuille aspirer dans le duodénum ! Entretien avec hypnotiques IV ou halogénés peu importe, mais sans protoxyde d’azote (aggravation de la distension ?).

        Chirurgie :
        Pas facile de trancher entre les différentes possibilités. Le diagnostic étant vraisemblablement un cancer rectal évolué, faut-il être d’emblée « agressif » et réséquer (Hartmann, anastomose en un temps) ou « attentiste » en vue de faire un bilan d’extension et mettre un stent ou une stomie d’amont…?

        NB : L’histoire du 3e secteur me paraissait plutôt pertinente, l’eau extravasculaire s’accumulant dans le tube digestif et la paroi intestinale dans ce contexte! 😉

        1. 1° comment on fait l’ISR ? rocu ? celo ? ket ? dip ? sellick ?

          Je pense qu’il faut toujours regarder le scanner pour se faire une idée de la dilatation de l’intestin et mettre une sonde naso-digestive. En effet même s’il n’y a plus d’estomac, le grêle peut être très dilaté et l’anastomose oeso-jéjunale laissera passer cette désagréable vague verte face à la quelle on se sent si impuissant quand elle monte plus vite que le cheval au galop. Ca se voit aussi chez les patients presque gastrectomisés comme les gastric bypass (les reprises c’est souvent pour refaire le pied de l’anse digestive, refermer une hernie interne, ce genre de truc). Quasi même discours chez les patients oesophagectomisés où la plastie gastrique peut avoir tendance à se dilater ( cf http://www.nfkb0.com/2014/04/18/emergency-intubation-in-the-surgery-ward/ ) J’ai posté uniquement ce cas pour rappeler que OUI la SNG en aspiration peut rendre des services !

          3° ca n’est pas la physiopathologie que je critique mais juste la terminologie

  3. Célocurine plutôt que Rocuronium (délais d’action plus court, durée d’action bien plus courte) en l’absence de contre indication. Associée au propofol si pas d’instabilité hd et préalablement remplie (on suppose qu’elle doit être déshydratée), pour le confort d’intubation que le dip apporte. Sinon Eto ou Kéta why not.
    Je n’ai pas d’avis tranché sur la manoeuvre de Sellick, d’autant plus devant une patiente gastrectomisée. De toute façon avec une sonde naso-digestive je ne vois pas vraiment l’utilité. Mais le débat est intéressant !

    1. j’utilise parfois la célo, parfois le rocu. Je pense qu’en faisant 1,2 mg/kg de rocu on a sensiblement la même vitesse d’action de la curarisation + une possibilité de réverser en cas d’anaphylaxie ou de bloc qui se termine plus tôt que prévu

      Ici la patiente était stable j’ai fait du propofol et de la ketamine

      Quant au Sellick, personnellement je n’y crois pas trop. Certains aspirent dans la gastrique, puis enlèvent la gastrique et font le Sellick. Ca peut être une stratégie. Je crois qu’un PHRC à ce sujet est en cours.

  4. Sellick´s fait partie d’un ensemble de mesures décrites en 1961 pour diminuer le risque d’inhalation à l’induction …. Le sellick seul est dangereux, diminue la chance d’intubation d’emblée et ne protège pas d’inhalation …. Pour rappel : le  » package » comprend : dose fixe d’agent d’induction et curare (au poids), position tête relevée, préoxygénation, retrait de la sonde nasogastrique, pression cricoïde (décrite au départ avec deux mains : une derrière le rachis cervical, l’autre sur l’anneau cricoïde avec une force de 10 N) …. Enfin, un ensemble de choses qu’on ne peut réduire sous le seul « sellick ». Cette procédure n’a, à ma connaissance, fait l’objet d’une étude randomisée. Elle n’est que recommandée sur la base d’avis d’experts …. Gare cependant en cas d’accident et de poursuites, les avis d’experts étant prépondérants d’avant une cour de justice, malheureusement.
    Quant au 3ème secteur, 50 années de labo n’ont pas encore pu le trouver …. C’est donc le triangle des Bermudes du réanimateur.
    Idem pour les « pertes insensibles » chez les patients laparotomisés, je n’ai jamais vu sortir de la vapeur du ventre, ou alors si, mais du ventre de la terre lol.
    Merci pour ce sujet qui ouvre des débats passionnants (séquence rapide, remplissages), route vers une meilleure prise en charge des malades.

  5. Sur le plan chirurgical, lapex sous-omb, bilan lésionnel, compte tenu du terrain on peut s’attendre à une occlusion sur carcinose péritonéale, la prothèse est impossible on l’a vu, donc une colostomie de décharge semble le moins compliqué à faire dans ce cas.
    Biopsie des lésions suspectes/nodules+anapath
    Puis traitement de la cause, rcp…

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