Quelle dose de LANTUS en préopératoire ?

Dans le numéro de décembre du BJA, j’ai vu un édito intéressant qui s’intéresse à quelques points controversés dans la prise en charge du diabète en périopératoire.

Le discours est intéressant, il enfonce le clou sur des problèmes de la vie quotidienne du médecin anesthésiste :

  • Oui, on poursuit la metformine sauf si on a des craintes du fait d’une fonction rénale altérée et un risque d’insuffisance rénale
  • Les auteurs penchent pour un dosage de l’HbA1c bien en amont des chirurgies lourdes pour dépister et équilibrer le diabète
  • Ils rappellent aussi que l’objectif de la glycémie en post-opératoire doit être de l’ordre de 1,8 g/l. En effet, au delà de 2,2 g/l on observe beaucoup d’effets délétères in vitro (sur la fonction endothéliale par exemple)
  • Enfin, ils rapportent une étude sur les modalités d’administration de l’insuline glargine (LANTUS) la veille d’une intervention

Et là ça m’a beaucoup intéressé parce que j’ai l’impression que c’est un casse-tête de la consultation… les pratiques sont polymorphes et c’est gênant.

Jusqu’à présent, je donnais la moitié de la LANTUS habituelle lorsque le patient la reçoit le soir et je ne savais pas quoi faire lorsqu’elle était administrée le matin (souvent c’était pas de LANTUS et SAP d’INSULINE RAPIDE + dextro)

Mais les auteurs pointent vers un article intéressant que je ne connaissais pas qui peut nous guider pour déterminer les doses de LANTUS. Il s’agit d’une étude publiée en 2012 qui a testé trois stratégies de posologie de LANTUS la veille d’une intervention chirurgicale chez 401 patients :

  • 80% de la dose habituelle
  • selon les recommandations du médecin qui a démarré la LANTUS
  • selon un tableau se basant sur la glycémie à jeun du patient et sa prise ou non d’insuline rapide.

lantus

En gros, administrer entre 50 et 80% de la LANTUS habituelle la veille ne met pas en danger le patient et donne un bon contrôle glycémique.

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Les patients avaient pour consigne de prendre un peu de sucre si leur dextro était inférieur à 0,8 g/l. Environ 5% des patients ont eu une glyémie au réveil < 0,8 g/l. Ça appelle tout de même à la prudence (il faut avoir une stratégie à leur proposer s’ils sont à domicile). Je trouve un peu discutable de donner un resucrage per os du fait de la possible gastroparésie diabétique néanmoins ça parait évident sur le plan sécurité. A titre personnel, j’adore le concept de l’ambulatoire mais si j’ai un doute je préfère hospitaliser le patient compliqué la veille. Enfin il n’y a eu que deux hypoglycémies < 0,6 g/l sans conséquences graves.

Je retiens donc que l’on peut faire de la LANTUS la veille d’une intervention, 50 à 80% de la dose habituelle semble bien pour atteindre les objectifs glycémiques dans de bonnes conditions de sécurité.

(La déception c’est que je continue mon bricolage pour ceux qui la reçoivent le matin…)

11 réflexions sur « Quelle dose de LANTUS en préopératoire ? »

  1. Intéressant, ca répond aussi à un des problèmes que j’ai pu rencontrer.
    Comment gères-tu les patients diabétiques en peropératoire? Tu parles de SAP d’insuline + dextro en préop mais le fais tu chez tous les patients diabétiques sous insuline (DT1 et DT2 ID) ou que chez certains patients particulièrement à risque? Si oui comment le fais-tu?
    Ou fais-tu plus généralement Insuline SC / h en fonction du dextro ?

    Merci

    1. Je prescris une SAP sur les blocs un peu longs quelque soit la physiopath du diabète. Dans le service où je suis actuellement on fait beaucoup d’ambulatoire avec des interventions < 2h, là j'avoue que nous ne sommes pas très agressifs vis à vis de la glycémie (le patient mange au retour de bloc et fait son traitement usuel)

  2. Pour les blocs longs (genre amputation de pied diabétique), j’avais l’habitude de prescrire la dose de Glargine habituelle + Une perf 1L/24h de G10% + 4gNaCl + 2g KCl et, dans ma maigre expérience, je n’ai jamais eu de soucis.
    Ca marche aussi avec Detemir.
    Concernant la gastroparésie diabétique, c’est vrai que c’est sous diagnostiqué mais c’est aussi relativement rare. Si tu veux savoir si ton/ta patient/e est à risque, tu peux faire un ECG long, demander d’inspirer longtemps, expirer longtemps et calculer le rapport RR’ inspiration/RR’ expiration, normalement >1. Si =1, c’est qu’il y a une neuropathie végétative du nerf X, donc un risque de gastroparésie.

    1. amputation de pied = bloc long ? 😉

      Je suis curieux que tu apprécies le SG10%, moi c’est mon ennemi. Un diabétique va monter sa glycémie en périop, on passe plus notre temps à essayer de le rattraper qu’autre chose non ?

      Concernant la gastroparésie, j’avais lu ce truc quelque part, c’est vrai que c’est pratique et presque facile. Mais en pratique, ce qui est difficile avec ce type de patient c’est l’association morphotype + antécédents non négligeables. Ainsi on doit jongler +++ sur la profondeur de l’induction au démarrage de l’anesthésie. Le coup classique c’est le patient en surpoids, on ne le fait pas assez dormir du coup l’intubation n’est pas straightforward, il désature, on le ventile, on gonfle l’estomac, on approfondit l’anesthésie, on se réexpose, il régurgite. #perdu Donc en fait la gastroparésie n’est que la cerise sur le gâteau si j’ose dire…

  3. Un G10, c’est l’équivalent de 600g de pommes de terres. C’est vrai, ça fait un peu beaucoup. On peut grosso modo dire que ça fait les 3 repas des 24h.
    C’est pour ça, tant que le patient est à jeun, je préfère le garder, avec la dose habituelle de Glargine. Quitte à faire un petit bolus d’insuline rapide si dépasse 1,80g/.

    1. Je comprends, c’est une stratégie largement utilisée. Seulement je trouve que le patient a très peu de chance de faire une hypo, en plus on surveille, et j’en ai marre de la dictature du sucre omniprésent nah !

      Plus sérieusement, peux-tu me dire pourquoi certains patients ont la glargine le matin, et dans ce cas là comment modules tu la posologie ? merci

  4. Le problème c’est que pendant la journée, il y a plein de choses qui font varier la glycémie (ADO, alimentation, activité physique…) donc + dur de déduire ce qu’il s’est passé sur 24h et d’adapter en fonction.
    Quand c’est fait le soir, il y a moins de paramètres à prendre en compte et tu adaptes en fonction de la glycémie au réveil.

    Donc, c’est plus facile à équilibrer si Glargine est injectée le soir et adaptée à la glycémie au réveil.
    Mais c’est plus pratique pour certains d’injecter et de faire un contrôle capillaire en même et de ne plus en entendre parler de la journée (peut-être un peu de dénis ?).
    Ou quand il n’y a qu’un passage IDE à domicile par jour.
    Ou par convenance perso…

    1. Carrément d’accord avec G. Zafran sur les raisons de la glargine faite le matin, qui reposent sur le vouloir ou la disponibilité du patient/de l’IDE/de la famille dans l’immense majorité des cas, jamais sur le bon sens.
      En la faisant le matin, impossible d’en adapter les doses correctement sans faire de multiples glycémies capillaires dans la journée ou la nuit, d’autant qu’elle couvre rarement 24 heures en réalité chez la plupart des patients, et du coup couvre mal le phénomène de l’aube (augmentation de la glycémie en fin de nuit du fait de la mise en branle des hormones hyperglycémiantes, cortisol et compagnie)… On serait tenter d’augmenter les doses devant une glycémie matinale haute, au risque de coller une hypoglycémie nocturne !
      Alors que faite le soir, on dispose d’une glycémie matinale à jeûn inversement bien corrélée à la dose de glargine de la veille (sous réserve des patients ayant des besoins de base très variables sur le nycthémère).
      Concernant votre problématique de l’anesthésie, partant du principe que la glargine est à peu près stable sur 24 heures, je pense qu’on peut raisonnablement faire (50 à) 80 % de la dose la veille de l’intervention, idem le matin du jour de l’intervention si c’est le matin qu’à lieu l’injection…

      1. Merci pour votre commentaire. Je suis à deux doigts de prescrire 50% de glargine du matin le jour de l’intervention en me disant que ça couvre le métabolisme basal mais la petite crainte persistante c’est que même si le patient est ambulatoire, j’imagine qu’il ne va pas manger des caisses sur les 24 heures et je pense forcément à l’hypo nocturne qui sera moins détectable qu’une hypo périopératoire

        1. A mon avis, assez peu de risque avec 50 % de la dose, d’autant que si sa dose de Lantus est adaptée, sa glycémie capillaire doit rester sensiblement stable et ne doit pas/peu varier, même s’il ne mange pas (insuline « lente » pour les besoins de base en insuline, insuline « rapide » pour couvrir les repas).
          Et compte-tenu du stress de l’intervention, je le vois plus monter sa glycémie post-opératoire du fait des hormones de stress que l’inverse…

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