Study kickstarter #scifi

J’ai déjà évoqué ici ma déception vis à vis de la recherche. Je ne sais pas si je me suis déçu de ne pas avoir le courage, l’ambition ou la niak pour construire des projets.

Toujours est-il que j’ai pleins de questions auxquelles je n’ai pas de réponses. Ainsi, j’adorerais qu’il existe une sorte de Kickstarter des projets scientifiques. Dans un monde de Bisounours, j’aimerais aussi que les équipes de recherche partagent mieux leurs progrès, leurs astuces et leurs écueils… mais la concurrence est là.

Pour m’amuser, je vous propose en vrac des idées

  1. Etudier l’évolution de l’aminogramme au cours d’une chirurgie lourde. En effet, en matière de nutrition périopératoire je trouve qu’on se trompe un peu de cible. Par le passé, on a probablement apporté trop de glucose et de lipides artificiels. Par contre, on se concentre très peu sur les acides aminés alors qu’ils sont super importants pour cicatriser, surtout en chirurgie digestive vue la consommation de glutamine des entérocytes… Ainsi j’aimerais bien voir les fluctuations sanguines pour essayer de modéliser les échanges interorganes.
  2. A la suite de ce travail préliminaire, j’aimerais bien tester l’apport per et post-opératoire d’acides aminés.
  3. On pourrait aussi essayer de tester si l’apport de glutamine active bien les Heat Shock Proteins chez ces patients.
  4. Toujours dans la série « optimisons la cicatrisation », j’aimerais bien tester l’effet d’un cocktail zinc, vitamine C, glycine, acides aminés ramifiés et glutamine sur l’incidence des fistules post-opératoires.
  5. Dans la série #scifi, je me dis qu’on pourrait tester l’impact d’une nutrition entérale peropératoire en chirurgie ORL et pourquoi pas en viscérale. Je pense que ça a déjà été fait en CCV, c’est un beau challenge.
  6. Dans un autre domaine, j’aimerais bien essayer de donner un placebo en prémé si le score APAIS est bas. Le critère évalué serait la satisfaction du patient vis à vis de ce traitement. UPDATE, le JAMA a fait une étude intéressante là (merci legazier.com)
  7. Le préconditionnement c’est passionnant. Je pense qu’on résiste mieux à l’hypoxie car l’hyperoxie. Je me demande ce qui se passerait in vivo et sur le pronostic si on préparait les patients en réalisant des séances de ventilation d’un mélange hypoxique avant une intervention difficile.
  8. Bisounours Trial : étudier l’impact d’une formation qui fait du bien aux soignants (genre communication en équipe, ateliers Balint ouverts à tous) sur la satisfaction des patients.
  9. Personnaliser la surveillance des constantes. J’aimerais bien que les moniteurs affichent où le patient se situe vis à vis de sa fréquence cardiaque de réserve (différence entre la FCmax et la FCmin). Est-ce que l’affichage de ce paramètre impacte le remplissage, l’administration de morphinique, etc.
  10. Etudier le pronostic oncologique d’une chirurgie sans morphiniques. On pourrait tout mettre en oeuvre soit en matière d’analgésie périmédullaire soit des équivalents en IV pour contrôler la réponse sympathique à la stimulation douloureuse. Evidemment ce genre de travail de grande ampleur ferait causer autour du café… Avant, on pourrait se contenter d’étudier la douleur ressentie et la satisfaction du patient d’une chirurgie sans morphiniques, j’aimerais bien essayer ça dans le cadre des pathologies inflammatoires de l’intestin par exemple.
  11. Dans le cadre des détresses respiratoires post-op après chirurgie thoracique (oesophagectomie, pneumonectomies), j’aimerais bien connaitre l’impact sur la ventilation et la balance hydro-sodée d’apport d’albumine à 20% (genre 300 ml en bolus ! bim !) associée ou non à un peu de furosémide.
  12. Dans la même population, j’aimerais bien en savoir plus sur les facteurs de risques de la FA post-opératoire (savoir si la taille de l’oreillette gauche influence par exemple) et est-ce qu’une intervention thérapeutique pourrait modifier le pronostic global des patients (association corticoïdes, K+, Mg2+ en per op par exemple)
  13. J’aimerais bien qu’il existe un registre de la chirurgie cancérologique après 80 ans pour connaitre l’avenir de ces patients.
  14. Intérêt de la prostigmine en péridurale en chirurgie abdominale ou thoracique.
  15. Refaire des études sur l’évolution du gradient PaCO2-EtCO2 en chirurgie lourde abdominale et/ou thoracique. On aurait de belles surprises je pense !
  16. Evaluer l’intérêt de l’érythromycine sur l’inhalation avant une chirurgie urgente (effectif énormissime prévisible)
  17. Protocoler et uniformiser vraiment les modalités d’administration et de relais des seringues d’amines vasopressives. Trop de gags dans les transferts ou les fins de SAP. C’est insupportable.
  18. Suivre l’évolution des acides gras libres plasmatiques en réanimation pour essayer de percevoir la fenêtre idéal pour démarrer une nutrition comprenant des lipides

Votez pour votre étude préférée 😉 !

12 réflexions sur « Study kickstarter #scifi »

  1. Avec mon très faible recul d’interne de 3e semestre,

    J’avoue que je reste toujours dubitatif quand on parle d’alimentation. En tout cas, j’ai toujours le sentiment qu’on s’y focalise beaucoup et qu’on essaie de faire des trucs ultra-précis quand finalement on se rend compte que le plus important c’est d’alimenter son malade (notamment l’étude CALORIES ou tout un tas d’autres de supplémentation alimentaire miracle comme le selenium ou autre qui finalement n’apporte pas grand chose dans les papiers).
    Après peut-être l’erreur c’est de penser qu’un seul aliment change tout quand finalement, apporter un peu de tout dans un cocktail, c’est pas ininteressant et ça devrait être explorer. Du coup, c’est plutot l’étude 4 qui m’interesserait dans ce domaine.
    Mais l’optimisation peri-opératoire de l’alimentation ça me parait indispensable.

    L’étude 7 me parait aller un peu contre le sens du vent notamment en terme de gestion de VAS mais j’ai bien lu un papier interessant où les gens pré-oxygéné et extubé les BPCO à 30% pour finalement avoir des PaO2 et des gradients alveolocapillaire à 1h supérieur que ceux qui était intubé et extubé sous 100%. Du coup, y’a sans doute un fond de vérité et le sens du vent déjà va plutot vers des extubations avec des FiO2 basse (et j’essaie personnellement de garder mes patients avec un Sp02 à 99% vu que le 100% donne une PaO2 avec un range impressionnant).

    J’observerai avec un certain intérêt des études avec une très faible consommation de morphinique (j’ai de mémoire le sentiment qu’une utilisation importante de morphinique en per-op est prédictif d’une consommation en post-op et au niveau immulogique, le recepteur µ est fondamental dans la modulation de cette dernière du coup, je serai curieux de voir ce que ça donnerait).

    Le gradient PaCO2 et EtCO2, ça m’interesserait aussi tout en gardant à l’esprit qu’avec les variations hémodynamique en per-opératoire sur chirurgie lourde, je ne saurai pas trop quoi en tirer au final.

    L’érythro sur la chirurgie non programmé c’est toujours le truc qui me court dans un coin de la tête et j’avoue que je n’ai toujours pas compris pourquoi ça n’a pas été exploré (peut être que ça l’a été pour le coup, faudrait que je vérifie la biblio)

    Bref, je dois probablement dire pas mal de bétise mais j’avoue que c’est les études qui m’interesserait pour le coup.

    1. Bonjour,
      merci pour les commentaires. Les blogueurs vivent pour les commentaires 🙂

      Je suis d’accord que lorsque l’on parle de nutrition artificielle, le plus important c’est d’apporter de l’énergie de façon variée un peu comme le font les produits industriels tout faits. Nourrir c’est le plus important. Les poudres de perlimpimpin ne changent pas grand chose. Mais ce qui me plait dans l’idée de l’apport d’AA c’est 1) ça n’intéresse personne 2) les patients « stressés » font de la lipolyse et produise du glucose à gogo. Je pense donc que c’est peu utile d’apporter ces nutriments en phase aigüe. Par contre, le grignotage de muscle et de l’intestin pour obtenir des AA disponibles pour cicatriser, faire la réponse immunitaire, etc. ben on le perd forcément de quelque part et on se met vite en danger. On a moins de réserve d’AA que de gras…

      Pour la 7 c’est pas en préoxygénation que ça m’intéresse, c’est en préop. Genre faire de la réhab respi préop avec des mélanges hypoxiques.

      Pour le gradient, l’idée est justement de constater que PaCO2 et ETCO2 serait plus fluctuant qu’on ne l’imagine basiquement.

      L’érythro ça ne sera pas fait car il faudrait trop de malade au regard de l’incidence de l’inhalation objectivée dans les grandes cohortes… J’espère être contredit un jour !

      Bon allez, au dodo, sale garde, je vais me pieuter.

  2. Je vote 5-7-10-13-15-17! Bon en fait, je n’arrive pas vraiment à choisir…
    Pour la chirurgie carcino sans morphiniques, il me semble qu’ils ont fait une étude à Saint Etienne, en chirurgie ORL (ils mettent des péridurales cervicales) où ils comparaient l’incidence des récidives… En tout cas, nous on essaie de diminuer les morphiniques, on verra dans quelques années…
    Et pour les amines, je suis d’accord, il y en a assez!

    Que de très bonnes idées en somme…

    J’en profite pour te dire merci pour tes derniers articles, en particulier sur l’ETT, l’allergie aux PCI…, j’ai beaucoup appris…

    Bonne soirée

    1. Merci pour ce sympathique commentaire 🙂

      C’est chaud la péri cervicale ! je n’en ai jamais mise et pour faire pas mal de carcino ORL j’ai du mal à concevoir le bénéfice par rapport au challenge/risque. Je serais curieux d’avoir leur avis.

  3. Salut, très bonne idée cet inventaire!!
    Pour moi c’est :

    5. C’est un peu évoqué dans les reco de bonnes pratiques de 2010 mais sous forme de « c’est probablement recommandé » par extension avec la chir dig oncologique : prescrire une pharmaconutrition en préop, gastrostomie en préop pour la chir ORL , ca serait intéréssant de voir les résultats sur cette population de patients bien particulière (oncologie, tabac, OH, dénutri aussi car dysphagie…)

    6. même si je pense que le placebo ferait aussi bien qu’une vraie prémédication chez ce type de patient

    7. extrêmement intéressant comme idée!! Une petite acclimatation au sommet de l’Annapurna pour se préparer à l’intervention ^^

    12. On connait déja certains facteurs de risques et notamment des situations à risque: la chir thoracique et de l’oesophage peut parfois entrainer de l’ACFA postop dans 30% des cas!! (inflammation, chirurgie faite non loin du coeur, hypoxémie etc..) . On a tendance à trop faire l’amalgame entre ACFA postop et ACFA de novo chez le patient « médical ». L’ACFA postop se réduit dans la majorité des cas toute seul en 7 jours ou moins. C’est pourquoi si elle est tolérée parfois il vaut mieux ne rien faire plutot que de mettre des molécules qui peuvent être très délétères comme la cordarone. Par ailleurs on a pu démontré que certaines de nos thérapeutiques comme le magnésium ne servent en fait à rien: on a l’impression de réduire l’ACFA en mettant Magnésium + Phocytan etc… alors qu’en fait elle se réduit toute seule. Apres gare à l’hypokaliemie mais tu en parles très justement dans un autre de tes billets

    16. On l’utilise pour la préparation des FOGD, pourquoi ne pas l’utiliser avant une ISR avec risque d’inhalation important? Mais attention au QT!
    Pareil pour le Primpéran en préop, il diminue le volume gastrique et dépasse même les effets contraires de la morphine sur la vidange gastrique. Cependant le nombre d’études est insuffisant pour conclure.

    10 15 et 17!

  4. Salut,
    Je vote anesthesie sans morphiniques même hors cancérologie.
    Effectivement saint Étienne met des péri cervicales sur leur laryngectomies totales, a priori moins de récidives sur leur effectif.
    Perso, je bosse essentiellement en ORL et je m y suis jamais amusé. Mais faudrait peut être que je me lance quand on aura une usc post op digne de ce nom.
    Sinon une petite question: comment vous faites une anesthesie sans opoides en ORL vous ? Moi j arrive pas a descendre sous 0.8ng/ml de cible de Rémi, sinon ils respirent et déglutissent et ca gêne nos chers chirurgiens. Si vous avez un protocole, je prend !

    1. Hello, chez nous, en viscéral les péris vont en salle sinon on ne s’en sort pas.

      Pour l’anesthésie pendant la grosse Chir orl (pour moi LT c’est intermédiaire) je mets de la Lido, de la ketamine, de la clonidine et du magnésium comme je le décris ailleurs.

      Comme ces patients ne sont pas curarisés dans la majorité des cas je rencontre le même problème que vous.

      Peut être ne faut il pas être plus royaliste que le roi sans solution d’ALR usuelle (la péri cervicale = grand inconnu pour moi). En viscérale j’ai déjà réussi à baisser vraiment très fort les morphiniques mais en ORL le Rémi ne descend pas en dessous de 1,5 ng/ml de cible cérébrale. (DES titré sur entropie ou bis, peut être aurions nous utilité à l’ANI pour baisser le Rémi mais quid de l’ANI avec tous ces coanalgesiques -surtout clonidine et ket)

  5. Merci de la réponse,
    J ai le même protocole que toi ( j ai pas 40 ans, le vouvoiement un autre jour!): preme clonidine, induction aivoc avec magnésium et lido en dose de charge, puis relai gaz ( sévo pour moi) et seringue magique lido cata mg ket.
    Déjà avec ça on réduit nettement les besoins en morphiniques per op. et en sspi (en service, c’est beaucoup moins probant on a au mieux moins d hyperalgiques).
    On est donc limités par la non utilisation de curares.
    Pour ce qui est de la péri cervicale, sorti de la LT, elle devrait remonter en intra crâniens pour être efficace me semble t il, aussi nous jouons des blocs de la face et du cou, des cathéters périph pour les lambeaux, et autres pecs blocs. Je te rejoins sur le caractère intermédiaire de la LT, du coup on a choisi pour l instant de pas planter d aiguille.
    En tout cas merci de ce blog et des réflexions fort pertinentes, c est un lien que je donne souvent aux internes et iades pour s ouvrir l esprit !

    1. Hello,

      nous essayons aussi de faire de l’ALR sur les lambeaux. On fait de moins en moins de péroné (où là ça me semblait vraiment très utile) et de plus en plus de lambeaux brachiaux où là j’ai l’impression que la douleur est mieux vécue, moins forte, je ne sais pas… as tu connaissance d’essais sur le sujet ?

      et merci de partager le lien vers ce petit site, plus nous serons nombreux à discuter et à échanger sur nos pratiques plus il y a de chance que nous apprenions des choses utiles pour les patients

  6. Salut, pas de connaissance d essais sur l alr en carcinologie ORL, mais c est une spécialité assez pauvre pour ce qui est de la littérature anesthésique.
    Les lambeaux chinois sont moins douloureux que les péroné certes mais pour revoir régulièrement ces patients à distance ( et oui chez nous on met les gep et les pac apres …) les patients décrivent des douleurs moyennes mais longues voire chroniques sur la zone de prélèvement. Du coup on essaie de faire un bloc axillaire ou un supraclav et parfois de kt supraclav ( morphiniques au long cours, terrain de neuropathie etc)
    Je sais pas ce que ça vaut, mais il serait peut être interessanr de l évaluer.
    Bonne journee.

    1. Bonjour!

      J’ai (enfin) réussi à récupérer les références de l’articles de Saint Etienne… Mais je n’ai pas encore eu l’occasion de discuter de vive voix de la péri cervicale…

      Perso, j’utilise plutôt du Sufentanil que du Remifentanil et, après un bolus initial de 10µg en moyenne pour l’IOT, il y a certains patients (pas tous), pour lesquels aucune réinjection n’est nécessaire. Et pour le Rémifentanil (j’en fait aussi, il faut laisser les internes choisir parfois 😉 cible entre 0 et 1ng/ml selon les temps chirurgicaux (en particulier, la micorchirurgie n’est pas douloureuse, contrairement au reste).
      Sinon, entretien Kéta/Lido/Mg/antalgiques usuels et halogénés MAC élevée.
      Et j’ai des collègues qui curarisent pour les mouvements respi.
      Pour le monitorage par l’ANI, je me pose la question: quid de l’interprétation des variations de l’esapce RR sous Lidocïne qui a un effet antiarythmique? Je n’ai pas la réponse, mais si vous avez des idées, ça m’intéresse!
      Pour l’ALR: KT sciatique pour les péronés, pas d’ALR pour les lambeaux anté-brachiaux, mais pas de plainte des patients en post-op non plus…

      L’abstract (je n’ai pas l’article en entier, pas dispo chez nous):
      Reg Anesth Pain Med. 2013 Sep-Oct;38(5):398-402. doi: 10.1097/AAP.0b013e31829cc3fb.
      Cervical epidural anesthesia is associated with increased cancer-free survival in laryngeal and hypopharyngeal cancer surgery: a retrospective propensity-matched analysis.
      Merquiol F, Montelimard AS, Nourissat A, Molliex S, Zufferey PJ.
      Source
      Department of Anesthesiology and Intensive Care, University Hospital of Saint-Etienne, Saint-Etienne cedex, France. fanette.merquiol@chu-st-etienne.fr

      Abstract
      BACKGROUND AND OBJECTIVES:
      Regional anesthesia preserves perioperative immune competence and may reduce the risk of recurrence and metastasis after cancer surgery. Cervical epidural anesthesia provides adequate analgesia for head and neck cancer surgery, but its impact on cancer recurrence is unknown.

      METHODS:
      This study was a single-center retrospective cohort study of patients undergoing larynx or hypopharynx cancer surgery between January 1984 and December 2008. One hundred eleven patients had general anesthesia combined with intraoperative and postoperative cervical epidural; 160 had general anesthesia alone with postoperative morphine. From this cohort, matched pairs were selected using a propensity score to balance potential confounders of receiving epidural anesthesia. The primary end point was the length of cancer-free survival after surgery until September 2009.

      RESULTS:
      Propensity-based matching produced 65 pairs. Matching was effective in achieving balance between groups for each of the preoperative variables collected. Combined epidural and general anesthesia (68% 5-year cancer-free survival; 95% confidence interval [CI], 57%-82%) was associated with significantly increased cancer-free survival compared with general anesthesia alone (37% 5-year cancer-free survival; 95% CI, 25%-54%) with a corresponding adjusted hazard ratio of 0.49 (95% CI, 0.25-0.96; P = 0.04). Patients in the epidural group had an increased overall survival compared with the non-epidural group (P = 0.03).

      CONCLUSIONS:
      The association between cervical epidural anesthesia and increased cancer-free survival found in this retrospective study should be an important hypothesis to further investigate in head and neck cancer surgery

      Désolée pour le message à rallonge
      Bon we!

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