remifentanil : de la provocation aux explications

Aujourd’hui, en sortant de garde, j’ai posé cette question sur Facebook : « Sondage du dimanche matin : peut-on tout faire au remifentanil ? ».

Lors de la garde, j’ai fait deux blocs urgents pas compliqués en utilisant le remifentanil comme morphinique. Une première fois pour une chirurgie urologique simple et l’autre fois pour un saignement sur une paroi abdominale fraîchement opérée. Le deuxième cas justifiait une séquence rapide et j’ai utilisé le remifentanil pendant l’induction.

J’utilise de plus en plus le remifentanil pendant les gardes. Je remarque qu’en anticipant correctement l’analgésie les patients ont eu des réveils confortables (NPDMM* comme on dit sur Twitter.) La peur de la douleur est un truc qui gêne la réflexion sereine autour du choix des morphiniques ou de l’analgésie post-opératoire à mon avis.

Mon utilisation du remifentanil vient clairement du fait qu’il m’a convaincu avec le temps. Je travaille aujourd’hui dans un service où le remifentanil est choisi comme morphinique dans l’écrasante majorité des cas. Année après année, je suis satisfait de sa maniabilité et je ne remarque pas tellement de cas où la douleur rebondit en post-opératoire.

En plus, j’ai eu cette semaine plusieurs questions à son sujet et surtout, surtout, surtout, Grégoire m’a envoyé une belle réplique qui me pousse à écrire cette note : « Comment peut on vouloir faire un jour de l’anesthésie sans morphiniques et le lendemain avec un très puissant en Sap en continue ? »

Cette question m’a fait réfléchir.

En fait, j’ai l’impression que l’intérêt du remifentanil vient autant de sa pharmacocinétique spécifique que du soucis de rejeter des alternatives moins maniables à mon goût. Lorsque 10 gammas de suf sont injectés, il n’y a pas moyen de faire machine arrière. Et ça, ça ne me plait pas. Les temps anesthésiques et chirurgicaux très douloureux sont souvent courts (intubation, sternotomie, section d’un muscle, traction sur le mésentère) et ça me parait ennuyeux de donner une drogue qui a une longue durée d’action pour contrer un instant douloureux. Le remifentanil me donne l’impression d’une plus grande maniabilité (je mène une réflexion similaire sur le desflurane).

Ensuite, il est reproché au remifentanil, en tant que morphinique le plus puissant de générer de l’hyperalgésie. Il est clair que lorsque j’utilise du remifentanil pour un geste susceptible d’être douloureux et/ou de générer de la douleur à long terme, j’utilise de la ketamine et de l’ALR dès que je le peux. On peut questionner l’intérêt de contrer l’effet indésirable d’un médicament par un autre, mais si au final, tout ça développer une culture de l’ALR complémentaire, ça me parait bien.

Un autre écueil au remifentanil, c’est sa préparation. Je comprends. Bizarrement, en astreinte, avec des soignants rompus à son utilisation la satisfaction est nette versus une utilisation à 8h avec une équipe peu entraînée…

Enfin, je ne pense pas que vouloir utiliser peu de morphiniques est contradictoire avec l’utilisation du remifentanil. En ORL, lorsque je suis l’anesthésiste dédié à une chirurgie d’éxérèse de cancer avec une reconstruction par lambeau. J’essaye dans la mesure du possible d’utiliser des stratégies d’analgésies alternatives (lidocaïne, clonidine, dexamethasone) qui me permettent de réguler l’administration du remifentanil à la baisse le plus souvent (NPDMM).

En conclusion, je voulais juste avec ma question balancée à la cantonade recueillir des avis à droite et à gauche… je ne pense pas être obnubilé par une façon de faire (la preuve indirecte est que je change au fil du temps ;)) Pour répondre en partie à la question, il serait intéressant de mener une étude toute simple où pour une même chirurgie bien protocolée (ex thryoïdectomie totale) d’évaluer dans un essai la satisfaction des patients et des soignants (IADE, MAR, IDE, chirugien) selon que le morphinique est du sufentanil ou remifentanil. Mon petit doigt me dit qu’il ne ressortirait pas grand chose…

*NPDMM : niveau de preuve moi même

15 réflexions sur « remifentanil : de la provocation aux explications »

  1. Bonjour….
     » La façon de donner vaut mieux que ce que l’on donne « ….
    Et c’est là qu’il faut trouver la raison du succès des nouvelles molécules, dont le maniement passe par le contrôle stricte de l’administration…
    Au risque de passer pour un vieux.c…( on est toujours le c..de quelqu’un..) ma première injection de Pentho en se disant :  » Maintenant je suis responsable de ce qui va arriver ou non  » remonte à 1969…chez Monsieur Motin, en Rea à Lyon Grange Blanche…: j’ai meme utilisé l’Ethrane dans les bacs à éther…..
    Ce qui a tout changé ce sont les seringues auto propulsées, les Braun au début ( 1970 !) ; mais la responsabilité reste, moins subjective quand même !
    Le Remifentanil, que j’ai du utiliser pour la 1° fois dans les années 92 ou 93…pour l’orthopédie m’a séduit complètement et j’en suis arrivé à le généraliser, en titration, avec relais par morphinomimétique !
    Le problème du relais par la morphine était surtout lié au fait que le Suf n’était pas produit par le même labo, et donc pas préconisé !
    Mais je n’ai jamais eu de problème en atterrissant sous Suf, avec la 1/2 vie qu’on connaît…même si je passais pour un casse-cou….;
    Mais pas toujours inutile d’être « Chef  » …..et j’ai fait ce que mon éthique et mon expérience me désignait !
    ( Bien pire pour les premières péridurales en 1977….où on passait pour frappa dingue !!)
    Rester capable de changer et responsable de ses actes….et on peut faire ce qui semble bon ….! Sinon, plus de progrès !!

    1. merci pour ce retour ! J’ai vraiment l’impression de vivre ce que vous décrivez avec l’utilisation des alpha2 agonistes, qui vivra verra ! (bloc de 10h aujourd’hui pour BPTM+lambeau libre+curage, réveil comme une fleur bien imprégné de cata/ket/lido et une cible à 1,8 de remi à la fin et une Fet de DES à 2,6)

        1. Nous sommes quasiment au 100% IADE, donc oui, il y a une IADE dans la salle.
          Souvent il y a à côté une salle où les endoscopies ORL/laser s’enchainent. Donc une salle « lente » et une salle speed. Vers la fin il y a un creux vers 16-17h, puis c’est souvent à partir de 17h qu’il se repasse des choses sur les longs blocs. Le patient devient vasoplégique, le lambeau passe mal, faut recommencer, etc.

        1. Je pense que je n’en ai plus tellement besoin, si ça n’est pour mieux gérer la ventilation. Aujourd’hui, je serais vu comme un salaud si je n’administrais plus de morphinique pendant une intervention lourde où j’utilise tous ces adjuvants. Work in progress.

  2. Bonjour,

    Ok pour le remifentanil. Mais quel protocole, en tiva, quelle cible, au PSE, quelle concentration. Quelle concentration en fin de chirurgie pour éviter l’apnée morphinique. Quel schéma, quel plan d’anesthésie?
    Dans un prochain post peut être?

    1. Pour la question que je posais, les modalités importent peu finalement, non ?

      Moi je l’utilise en objectif de concentration (AIVOC) couplé à un halogéné ou au propofol en AIVOC selon le terrain.
      En fin de chirurgie, on le coupe et on voit quand le patient respire ! La clinique domine encore la manoeuvre !

  3. Autre temps….autres mœurs :
    On vient tous de « quelque part » : nos anciens nous ont formés dans leur techniques…et nous sommes devenus « anciens » : je n’ai eu , comme eux, d' » Infirmiere Anesthésiste  » , en garde, que dans les années 80….et j’ai terminé ma carrière de PHAR , en renonçant à la Chefferie, dans des hôpitaux « sinistrés, qui n’avaient pas de titulaires depuis longtemps ….et pas d’infirmière en garde :
    tout cela pour dire que je n’ai jamais eu plus d’un chantier à la fois…ce qui imposait de rester en salle….et permettait d’être  » clinique » dans l’administration !
    ( Assistant Anesthésie Réa en Chirurgie Cardiaque….( Lyon -1972/1979 ) , Adulte, pédiatrie et Neo Nat….on prenait la Garde « Anesthesie Rea » sans infirmiere anesthésiste, sans Interne ou CES ..à gérer seul les préparatifs, l’anesthésie, la Pompe…( et le pompiste ) ..et la Réa de sortie de pompe : Donc, se faire ses dilutions….ses préparatifs…sa table….ce qui était ..très formateur ! )

    Un schéma ? :
    Plan de vol, comme en avion, avec durée prévisible …( opérateur dépendante, de l’Interne au Chef ) …et l’idée que les temps douloureux étaient dans les 2 premiers 1/3 de l’intervention : donc induction profonde, aux doses théoriques pour objectif de concentration, pour se passer au maximum de curare si non impérativement nécessaires ….et intubation  » comme en Réa » ( puisque notre statut était mixte et notre activité de Garde aussi, Anesthésie et Réanimation !) , avec donc une induction douce …..et tout le temps de récupérer une surcharge relative)
    Pilotage automatique ensuite ..avec surveillance TA, gradient O2 et pression de ventilation : contrôle Pression Artérielle dévolu à l’Analgésique et contrôle Pression Ventilation à l’Hypnotique…si analgésique limite et en risque de sur dosage !
    Avec le Rémi., atterrissages en titration Suf, en relais , avec les mêmes critères cliniques…les imperfections étant moins  » dangereuses » qu’à l’Induction !! : réveil non douloureux….et titration morphinique en salle de réveil ou pompe auto contrôlée…!
    Les techniques ont changé et les expérimentations sont maintenant l’apanage des rédacteurs des  » protocoles » ..: ses propres schémas doivent obligatoirement largement s’en inspirer ….!!
    Et doivent être consensuels, surtout en Salle de Réveil !

    Mais…une précaution évidente : rester « clinique » …ne serait ce que pour que le métier reste intéressant !!
    ( O.K …..je sors !!)

  4. Bonsoir,
    J’ai eu l’adresse de votre site grâce à votre ami de « paleophil »(« la femme qui ne veut pas passer de scanner »!)
    Perso, j’ai toujours une seringue de remifentanil dans ma poche, je suis devenue littéralement « addict » au remifenta. Je travaille en tête et cou au CHU, on fait tout au remi en AIVOC depuis des années, les équipes d’IADE y sont hyper habitués.
    Effectivement, quand on bosse avec des gens qui n’ont pas l’habitude, ils font la gueule…
    En garde au bloc des urgences, quand je veux éviter la célo et que je ne veux pas ventiler ou en programmé sur des chirurgies courtes (exemple dents de sagesses), je fais très fréquemment une induction remi + propofol sans curare avec des conditions d’intubation très bonnes. Il faut juste utiliser une bonne dose de remi et bien poser les indications.
    Les réveils sont d’excellente qualité et rapides (je sais bien que la salle de réveil est faite pour réveiller les gens mais la patience n’est pas ma qualité première…)
    Je ne trouve pas qu’il y ait vraiment de pbs d’hyperalgésie.
    Par contre, je n’utilise pas la clonidine, ça m’intéresse. comment l’utilisez-vous?

    1. Je vous avais bien reconnu !

      J’utilise le rémi, en plus du curare dans les séquences rapides, comme ça je reste quand même assez proche des recommandations.
      Les problèmes d’hyperalgésie au réveil sont rares (surtout avec l’utilisation plus large de la kétamine) mais ça peut exister. Ce qui me préoccupe plus c’est l’hyperalgésie et/ou l’allodynie au long cours sur lesquelles nous n’avons pas de recul à moins de faire des cohortes de suivi.

      Pour la clonidine, vous devriez trouver votre bonheur parmi ces pages…

  5. Bonjour,
    L’idée de répartir les effets positifS synergiques des classes pharmacologiques, en se souciant des cumuls, effets secondaires et interactions non contrôlées , m’a toujours semblé utile pour encore plus de souplesse !
    Il faut éviter l’usine à gaz…et bien gérer ou pouvoir déléguer éventuellement …mais avec cette répartition et la titration on peut tout aborder..

    ( C’est ce qui m’a souvent sauvé dans la chirurgie cardiaque des années 70….( 10 ans à Cardio Lyon ). où on nous confiait parfois des patients A.S.A 4/ 4,5….voire 5 ….avec aussi peu de protocoles pour nous que pour nos chirurgiens ou nos pompistes : on a fait…et souvent grâce à cet abord pharmacologique….pour l’Anesthésie, et la Réa per et post opératoire !!

  6. Bonjour,
    L’idée de répartir les effets positifS synergiques des classes pharmacologiques, en se souciant des cumuls, effets secondaires et interactions non contrôlées , m’a toujours semblé utile pour encore plus de souplesse !
    Il faut éviter l’usine à gaz…et bien gérer ou pouvoir déléguer éventuellement …mais avec cette répartition et la titration on peut tout aborder..

    ( C’est ce qui m’a souvent sauvé dans la chirurgie cardiaque des années 70….( 10 ans à Cardio Lyon ). où on nous confiait parfois des patients A.S.A 4/ 4,5….voire 5 ….avec aussi peu de protocoles pour nous que pour nos chirurgiens ou nos pompistes : on a fait…et souvent grâce à cet abord pharmacologique….pour l’Anesthésie, et la Réa per et post opératoire !!

    1. oui cette idée de plusieurs médicaments en même temps est un problème qui me taraude… et je suis super vigilant à ça en post-opératoire (cf mon billet sur les prescriptions post-op) mais pendant le bloc, je reste avec l’idée qu’il s’agit d’une période où on travaille pour anticiper plein de choses

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