Baisse de la pression artérielle au bloc opératoire #recette #réflexes

Voici mes habitudes pour gérer une chute de la pression artérielle lors d’une anesthésie générale sans contexte particulier.

Première chose : la chute de la pression artérielle lors d’une anesthésie générale ça s’anticipe. Pour moi quatre facteurs contribuent à maintenir la pression artérielle :

  1. Arrêt des IEC, des ARA 2 et du bloqueur de rénine
  2. Gestion moderne du jeune conformément aux recommandations de la SFAR
  3. Monitoring de la profondeur d’anesthésie dès que vous êtes préoccupé par le maintient de la pression artérielle
  4. Titration des drogues d’anesthésie +++

Un plus pourrait être la surveillance de la pression artérielle par un outil non invasif.

J’insiste sur la titration des drogues d’anesthésie, bien souvent, le collapsus tensionnel est lié à une hypnose-analgésie trop profonde. La synergie hypnotique+morphinique est difficile à apprivoiser. En plus, nous autres gaziers sommes souvent victimes de pression de l’environnement au moment de l’induction. Keep calm and titrate 🙂

Lorsque la chute de la pression artérielle est là j’ai quelques réflexes :

  • augmenter le débit du Ringer Lactate
  • envisager de mettre le patient en position de Trendelenburg  -tête en bas, jambes en l’air- si on peut
  • couper la PEP
  • diminuer voir arrêter les hypnotiques et les morphiniques (encore un intérêt du remifentanil 😉
  • je jette un coup d’oeil à la capnie (EtCO2) : une baisse franche m’inquiète et dans ma tête clignote des alarmes (choc anaphylactique et phénomènes emboliques)
  • boli d’ephedrine rapproché par 9 mg (UPDATE Juillet 2017 : je fais des petits boli de noradrénaline)
  • (parfois, rarement, j’augmente la FiO2 lorsque j’ai un doute sur la SpO2)
  • je demande une évaluation de l’hémoglobine au cas où un saignement aurait été sous estimé
  • si la situation reste précaire, j’essaye d’avoir un accès au coeur par les ultrasons pour mieux évaluer la situation

    Découverte d'un épanchement péricardique modéré après l'induction (le contexte n'était pas du tout évocateur : parotidectomie)
    Découverte d’un épanchement péricardique modéré après l’induction (le contexte n’était pas du tout évocateur : parotidectomie)
  • si je pense que la vasoplégie est le noeud du problème, j’administre de la noradrénaline, je n’utilise pas de phenylephrine
    • en seringue électrique continue (= SAP)
    • seringue purgée sur la SAP à l’aide de la fonction purge pour mettre en marche les micro-moteurs de la SAP, JAMAIS à la MAIN, et le premier qui me fait le coup de la petite bulle, il va au coin !
    • à une dilution de 0,2 mg/ml au bloc opératoire
    • sur une voie veineuse périphérique dédiée
    • voie de bon calibre au bloc opératoire si pas d’accès veineux profond
    • avec surveillance de la voie veineuse
    • la noradrénaline sera au mieux administré via un système de « pieuvre »prd_disp_img_00084103
    • il faut utiliser un fluide porteur et ne pas brancher la noradré « en direct », mon choix est une seringue de solution cristalloïde en débit continu à 5 ml/h
    • je tolère une administration de courte durée de la noradré sur une voie périphérique (moins de 6 heures)
  • si la situation empire réellement, il faut passer par la case soins intensifs/réanimation pour approfondir la réflexion et la surveillance en post-opératoire

P.S. à propos du débat Néo vs noradré, je copie colle ma réponse posté sur facebook : « A titre personnel, je préfère la noradré que la néo. La néo fait moins peur que la noradré, mais au final c’est couillon, c’est se voiler la face ! ce qui est emmerdant c’est la chute de pression artérielle, pas le médicament pour la traiter ! (de même certains ont peur du Valium et prescrivent du Tranxene, va comprendre pourquoi, c’est pareil !) »

9 pensées sur “Baisse de la pression artérielle au bloc opératoire #recette #réflexes”

  1. Bonsoir….
    Un peu surpris de ne pas discerner une approche physiopathologique : pas de notion de l’ECG, son aspect, son rythme, sa fréquence, sa régularité ….
    Collapsus…ne veut pas dire choc, et l’étude de l’O2 en dit déjà beaucoup…
    Et que fait le chirurgien pendant ce temps là ? Il fait saigner, il cimente, il cœlioscopie…..il embolise du CO2…?
    Loi de Starling pour le débit : VES x Fréquence !
    Qu’en est il de la « Pré charge » , de la « Post charge », du gradient O2…..
    Certes….vieux réflexe « Bernardien » d’un enseignement de Physio….; mais l’Anesthesie se base sur la Physiologie, et sa cousine, la Pharmaco !
    Et c’est pour cela que c’est passionnant …même dans les petits actes : de toutes manières le pépin viendra à la 70 ieme fois…pour une bricole : principe de Murphy !

    1. Bonjour,

      ce billet est un pendant à celui sur la phenylephrine où la discussion physiopathologique est un peu plus poussée.

      Ici, je ne traite que des réflexes que j’ai face à une chute de pression artérielle sans contexte particulier, c’était l’intro du billet. Pas la vocation de résumer notre métier dans un algorithme hyper touffu 😉 Sincèrement, en écrivant ce billet, je pensais m’orienter vers un public jeune dans son apprentissage de l’anesthésie.

      L’ECG m’emmerde au bloc car je ne suis jamais sûr de sa fiabilité, ça artéfacte tout le temps avec les bistouris électriques.
      La précharge et son pendant la volémie restent pour moi des trucs super nébuleux à évaluer.

  2. D’accord avec tout le reste sauf avec le fait de « couper la PEEP »

    L’hypotension artérielle liée à l’augmentation de la PEEP dépend surtout de la précharge. Avant de couper la PEEP, j’optimiserai au maximum la précharge. C’est pas 5-6 cmH20 de PEEP qui vont faire chuter la pression artérielle. Je trouve dommage de dérecruter le patient sur ces seuls arguments que « la PEEP fait baisser la pression artérielle » (bien sûr sauf si elle est à 12, ca peut aider de la baisser un peu).

    D’autre part, comme je l’ai écrit dans mon autre commentaire, je n’hésite pas à faire plus qu’une ampoule d’éphédrine (même si soit disant au bout de 30mg, le patient n’a plus de réserve endogène), je remarque qu’on peut souvent en mettre plus que 30mg avec une bonne réponse. Ca me permet d’éviter de faire de la néo.

    Enfin, comme toi, je suis adepte de la noradré sur VVP (la chance que tu puisses utiliser le système octopus !!! on en a pas chez nous). Je la dilue à 0,01 microgramme/kg/min ( poids du patient x 3, divisé par 100 = la dose en mg diluée dans une seringue de 50cc)

    1. Est-ce si délétère d’enlever la PEEP quelques minutes ? Pour moi, non.

      Je vois souvent les internes se précipiter sur le réglage de la PEEP dès l’induction alors que le patient a 55 mmHg de PAM. Je ne suis pas d’accord avec ça. (et ils oublient de recruter pendant l’intervention)

      De plus, 5 cmH20 de PEEP n’a peut-être pas bcp de conséquence sur le RV, mais on sait aussi d’après Futier et al, qu’il faudrait plutôt aller vers 6-8 mmHg pour avoir un effet positif. Et autre preuve indirecte que la PEEP c’est pas anodin, dans PROVILHO, l’hémodynamique était plus précaire.

      Enfin, on n’est jamais à l’abri d’une surprise ! regarde la photo dans le billet ! j’étais bien surpris de trouver 10 mm d’épanchement péricardique à ce patient qui venait pour une tumeur bénigne de la face. Là, la PEEP n’est pas ma copine.

      D’abord j’essaye de recaler le patient dans ce que je pense être physiologique, ensuite j’optimise.

  3. Bonjour,
    Je me permets de te poser une question concernant ton administration de NA. Quand tu dis « il faut utiliser un fluide porteur et ne pas brancher la noradré « en direct », mon choix est une seringue de solution cristalloïde en débit continu à 5 ml/h », tu branches tes deux SAP en Y avant de relier à ta pieuvre. Quel est l’intérêt de procéder à ce type d’administration?
    Je te remercie.
    Pierre

    1. L’intérêt est d’atteindre plus rapidement la cible de PAM avec moins d’accès hypertensif. Une collègue a étudié ça dans nos soins intensifs post-op avec l’équipe de pharmacie. Cf la biblio du billet 🙂

      Plusieurs schémas ont été comparés et celui là qui était le plus rapide et le plus safe.

      Ca m’a marqué parce que je trouvais ça contre-intuitif mais c’est ce que les collègues ont mesuré in vitro et in vivo.

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