Comment je fais mon induction anesthésique en 2017

Au fil de discussions, d’explications auprès des (e)IADE et des internes, j’ai eu envie de réécrire une note sur ce sujet. Ce billet est un article descriptif. J’aime bien cet exercice car il me permet de comparer dans le temps mes pratiques. La dernière fois que j’avais écrit sur ce sujet, je pense que j’étais beaucoup plus orienté « pharmaco » & co (ahah).

L’induction anesthésique est un moment clé. Je pense qu’il faut se l’approprier, le temps d’échange avec le patient est assez court et le contexte est stressant, c’est donc d’autant plus important d’être focalisé sur le patient. Vous pouvez avoir l’impression que des gens attendent autour de vous mais rappelez vous qu’ils ont besoin que vous ayez fini votre induction pour œuvrer. Vous ne vous ferez donc pas bousculé ! Prenez votre temps. La précipitation se ressent et elle est source d’erreur.

Je pense aussi que nous avons, nous, chefs d’orchestre de l’anesthésie-réanimation, un rôle d’exemplarité à avoir. Ça peut paraître pompeux, mais j’assume. Alors si notre comportement ne ressemble pas à celui d’un chef, je pense qu’il faut travailler à rectifier le tir.

Avant d’entrer dans une salle d’opération, j’observe. Travaillez à repérer le nombre de fois où vous entrez dans une salle d’opération et que vous ouvrez d’emblée votre gamelle. Ce nombre doit tendre vers zéro.

Je m’efforce de laisser les autres intervenants parler avec le patient et finir ce qu’ils ont à faire (ex checklist).

Puis, je me présente en utilisant mon prénom, mon nom et ma fonction : « médecin anesthésiste ».

Je demande ensuite au patient comment il se sent « ça va ? » et j’écoute et observe la réaction. C’est une première prise de pouls. Si je perçois une forte anxiété, je la reconnais et je le dis clairement : « je vous sens anxieux, que puis-je faire pour que ça aille mieux ? » (et je m’y emploie, il est important de respecter son engagement, si c’est une simple réassurance, le besoin d’aller plus vite ou autre chose : le faire !)

Je lis ensuite la feuille d’anesthésie et je me fais confirmer que la checklist est bien faite : »Michel, est-ce que les vérifications usuelles de sécurité sont faites ? », sinon c’est l’occasion d’un petit « yes set » avec le patient :

« – votre prénom est bien Eliane ? – oui – Votre nom c’est bien Patabert  ? oui – vous êtes bien née en novembre ? – oui -le 1er ? -oui vous êtes bien installée -oui » etc.

Pour la pose de perfusion, j’essaye de me synchroniser instinctivement avec la personne qui pose la voie. Je me place à son opposé, j’attire le regard du patient vers moi, le plus souvent en posant une première question sérieuse, puis lorsque je vois que le cathé s’apprête à affronter la barrière cutanée, je balance brutalement une phrase portant à confusion du style « êtes vous venu à cheval ou en bateau ce matin ? ». Le succès n’est pas garanti, mais le patient sent qu’on a tout de suite fait quelque chose de spécial pour lui. Le message est : « ici, c’est pas comme ailleurs ».

Ensuite, je demande au patient si je peux diminuer la lumière pour « son endormissement ». J’attends son aval. J’ajoute souvent la boutade que c’est quand même plus facile de s’endormir dans la pénombre.

Puis, selon que je vois quelque chose d’évident (profil sportif ou mains orientant sur un métier ou feeling spécial) je pars dessus instinctivement. Sinon, je demande ce que les patients aiment bien faire pour se détendre. Si cette réponse n’a pas le succès escompté, je demande où est-ce qu’ils aimeraient être s’il ne devaient pas être au bloc parmi nous. Lorsqu’on me réponds « rien ou dormir » à la première question, je pars là dessus : « il va falloir ne rien faire mais bien le faire sans toutefois y faire trop attention, etc »

Lorsque j’ai commencé ma conversation hypnotique, je glisse un soupçon de remifentanil (cible cérébrale autour de 1 ng/ml)

Puis, je demande au patient l’autorisation de prendre son pouls.

Au démarrage à proprement parler, j’invite le patient à fermer les yeux tout de suite ou maintenant (choix illusoire). Ceux qui ne semblent pas enclins à le faire, je leur propose de fixer quelque chose en hauteur derrière eux, comme le chapeau de bloc du soignant à la tête (c’est fatiguant de regarder longtemps en l’air, essayez un peu)

Selon les jours et les patients, je suis plus au moins en pacing sur leur respiration, mais je montre toujours que j’ai vu les petits signes qu’ils font (réouverture des yeux, déglutition, etc)

Souvent les internes me disent que c’est compliqué de trouver de quoi parler avec les gens. Cette question me surprend vraiment parce que je trouve ça vraiment hyper facile. Il suffit de poser des questions et d’utiliser la réponse pour relancer. J’aime bien aussi renchérir avec un petit « ça m’intéresse ce que vous dites, expliquez moi -à quoi ça ressemble – comment vous faites -avec qui vous faites ça etc »

J’encourage beaucoup le patient : il respire toujours bien et de mieux en mieux (chirurgie sinusienne, laryngée…), il fait toujours très bien ce qu’il a faire, il est super, tout est nickel, etc. Si ce sont les derniers mots qu’il entend (avant la chirurgie !), tant mieux.

S’il y a des bruits dans la salle, je les utilise tant que faire se peut : je suggère au patient qu’il peut les écouter plutôt que ma voix, qu’il peut s’y intéresser -ou pas, qu’il peut entendre ces bruits, les gens qui travaillent autour de lui pour lui, que tout ça est normal, c’est la vie au bloc opératoire, la vie c’est le mouvement, ça bouge, ça bouge dans le bon sens, ses sens se modifient petit à petit d’ailleurs, etc.

Lorsque j’ai pu glisser les principaux messages que je voulais, je démarre l’injection du propofol (toujours couplé à quelques cc de lidocaïne) tranquillement, en titration. Seulement lorsque l’anesthésie est en place, j’injecte la ketamine et/ou la lidocaïne. J’utilise d’autant plus ces produits qu’il y a un contexte propice à une souffrance morale ou physique. Idem pour la dexaméthasone, toujours après l’anesthésie (rares cas de douleurs périnéales à l’injection de dexamethasone, rationnel = ?? si quelqu’un a une explication, proposez là ici -je n’ai pas cherché).

J’injecte aussi volontiers d’autres anti-émétiques selon le score d’Apfel. J’ai tendance à diminuer les doses de dropéridol vers 0,6 mg, surtout sur les chirurgies courtes ou les petits gabarits parce que j’ai le sentiment que ça puisse donner un peu de somnolence.

Voilà, tout ça peut relever de simple trucs et astuces, mais je vous invite à essayer ne serait-ce qu’une de ces interventions comme la baisse de la luminosité. Changez un petit quelque chose, c’est intéressant ! et proposez moi en échanges vos petites habitudes 🙂

Take Care.

6 pensées sur “Comment je fais mon induction anesthésique en 2017”

  1. Dans les grandes lignes, j’ai la même démarche que toi de vraiment mettre au centre la personne, et de l’accompagné avec bienveillance et esprit positifs, et rassurant. Des phrases simples, adaptés. Pour l’aspect technique aussi, ca reste proche également, comme dans beaucoup de bloc j’imagine.

    Mais ca me fait penser à une réflexion que je me faisais l’autre jour (rien à voir avec ta personne). Sur une anesthésiste (je caricature) qui pendant des années a été de la plus grande incorrection avec les patients. Puis un jour, elle a fait une formation hypnose. Et là, ça a été le tournant. Du jour au lendemain, elle s’est mise à vouloir absolument hypnotisé les patients, en appliquant les méthodes basique d’hypnose de la même façon qu’elle faisait une recette. Cela partait d’un bon sentiment, mais malheureusement, si ca marchait uniquement par l’application de combo de punchline, ca se saurait. J’en était mal à l’aise devant les patients.
    Un jour pas bonjour au patient, le lendemain fallait absolument qu’ils partent dans les caraïbes.
    Et au final, je me suis dit qu’il avait quand une grosse hype autour de l’hypnose depuis une dizaine d’année et c’est plutôt positifs au final pour les patients.

    Mais au delà de la hype, mettre quelqu’un en trance hypnotique et le faire voyager, c’est avant tout être très simple et attentionné. C’est incarner les valeurs de notre profession médicale ou paramédicale.
    En 2017, apprendre à se connaitre et faire son métier (qu’on avait oublié apparemment) = faire une formation hypnose (je caricature encore volontairement).
    Par ailleurs, les gens au comportement/caractère exécrable peuvent faire autant d’hypnose qu’ils veulent, quand ils seront devant les patients, le ressenti, le regard, le ton , les mots, mettront en relief uniquement le manque de sincérité de leur démarche.

    Tout ça pour dire, l’hypnose (@grossehype2010) c’est très bien pour les patients, mais c’est pas magique et ça s’apprend. Si c’est le moyen qu’on a trouvé pour revenir à des comportements plus apaisé et humain entre corps médicale et patient, je vote pour. Même si je me dis aussi que ça devrait être la norme de base.

    Merci pour ton post et blog

    1. Salut, merci pour ton commentaire. J’ai lu et je comprends ce que tu veux dire.
      J’aime le pragmatisme. De la formation d’hypnose je retiens personnellement la concentration nécessaire pour être attentif aux petits signes cliniques plus que des stratégies formelles.
      Après j’aimerais recadrer un peu le propos. Et sans être cheesy je veux dire et insister sur le fait que je me sens vraiment impliqué dans ce que je fais quand je le fais. Il n’y a pas une once d’arrière-pensée d’avoir l’impression de faire du bla bla. (Mon esprit est à deux doigts de dériver sur le sujet des bons sentiments et du cynisme de notre société mais je déraperais).
      Ensuite, je trouve que c’est vraiment une situation gagnant/gagnant parce que cette sincérité participe à mon bien être.

  2. Merci pour ce texte, toujours intéressant 🙂
    Pour la vérification de l’identité du patient on nous a appris a demander « quel est votre prénom ? » plutôt que « votre prénom est bien Eliane ? » car parfois les patients en état de stress ne comprennent pas la question et répondent « oui » par principe

    1. Je comprends votre réaction.

      Classiquement, je ne fais pas la checklist moi-même, néanmoins si lorsque j’arrive elle n’est pas faite, je me lance, et en réalité je demande l’identité sans vraiment faire comme dans la note mais je voulais montrer la possibilité d’un yes set si le coeur vous en dit.

  3. Je vous envoie un message plus qu’un commentaire, de la patiente que je fus. J’ai connu une grosse intervention (hepatectomie du foie droit, cholécystectomie et autre joyeuseté) dans un contexte familial et professionnel explosif. Je suis arrivée au bloc en pleur, pas tant par la peur de l’intervention que le « tout cumulé ». Les infirmières étaient sur le point d’annuler l’intervention vu mon état et Catherine, l’anesthésiste, est arrivée, sereine, souriante et a eu la même approche « contact » que vous (pour la partie plus technique … je suis inexpérimentée 🙂 Grace à elle, aussi bien avant l’intervention qu’en salle de réveil, mes angoisses et ma tristesse se sont apaisés, tout a pu se dérouler correctement (6 heures d’intervention !). Il est regrettable que je n’ai pas eu le plaisir de la revoir par la suite pour la remercier mais aussi parce que sortie de la salle de réveil, elle aurait pu intervenir pour la gestion des antalgiques en réa puis en chambre, car pour le coup, je n’ai pas eu beaucoup d’écoute. Votre travail, si sensible et délicat, peut être si important pour la réussite de l’intervention, car le patient repart rassuré, informé. J’ai apprécié de lire votre texte et j’avoue aujourd’hui que je repartirais (presque) plus facilement pour une telle opération après avoir compris tout ce que vous avez dit mais aussi si j’avais une personne comme vous ou l’anesthésiste que j’ai eu à mes cotés. Merci de faire avec autant d’empathie votre métier.

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