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Comment je fais mon induction anesthésique en 2017

Au fil de discussions, d’explications auprès des (e)IADE et des internes, j’ai eu envie de réécrire une note sur ce sujet. Ce billet est un article descriptif. J’aime bien cet exercice car il me permet de comparer dans le temps mes pratiques. La dernière fois que j’avais écrit sur ce sujet, je pense que j’étais beaucoup plus orienté « pharmaco » & co (ahah).

L’induction anesthésique est un moment clé. Je pense qu’il faut se l’approprier, le temps d’échange avec le patient est assez court et le contexte est stressant, c’est donc d’autant plus important d’être focalisé sur le patient. Vous pouvez avoir l’impression que des gens attendent autour de vous mais rappelez vous qu’ils ont besoin que vous ayez fini votre induction pour œuvrer. Vous ne vous ferez donc pas bousculé ! Prenez votre temps. La précipitation se ressent et elle est source d’erreur.

Je pense aussi que nous avons, nous, chefs d’orchestre de l’anesthésie-réanimation, un rôle d’exemplarité à avoir. Ça peut paraître pompeux, mais j’assume. Alors si notre comportement ne ressemble pas à celui d’un chef, je pense qu’il faut travailler à rectifier le tir.

Avant d’entrer dans une salle d’opération, j’observe. Travaillez à repérer le nombre de fois où vous entrez dans une salle d’opération et que vous ouvrez d’emblée votre gamelle. Ce nombre doit tendre vers zéro.

Je m’efforce de laisser les autres intervenants parler avec le patient et finir ce qu’ils ont à faire (ex checklist).

Puis, je me présente en utilisant mon prénom, mon nom et ma fonction : « médecin anesthésiste ».

Je demande ensuite au patient comment il se sent « ça va ? » et j’écoute et observe la réaction. C’est une première prise de pouls. Si je perçois une forte anxiété, je la reconnais et je le dis clairement : « je vous sens anxieux, que puis-je faire pour que ça aille mieux ? » (et je m’y emploie, il est important de respecter son engagement, si c’est une simple réassurance, le besoin d’aller plus vite ou autre chose : le faire !)

Je lis ensuite la feuille d’anesthésie et je me fais confirmer que la checklist est bien faite : »Michel, est-ce que les vérifications usuelles de sécurité sont faites ? », sinon c’est l’occasion d’un petit « yes set » avec le patient :

« – votre prénom est bien Eliane ? – oui – Votre nom c’est bien Patabert  ? oui – vous êtes bien née en novembre ? – oui -le 1er ? -oui vous êtes bien installée -oui » etc.

Pour la pose de perfusion, j’essaye de me synchroniser instinctivement avec la personne qui pose la voie. Je me place à son opposé, j’attire le regard du patient vers moi, le plus souvent en posant une première question sérieuse, puis lorsque je vois que le cathé s’apprête à affronter la barrière cutanée, je balance brutalement une phrase portant à confusion du style « êtes vous venu à cheval ou en bateau ce matin ? ». Le succès n’est pas garanti, mais le patient sent qu’on a tout de suite fait quelque chose de spécial pour lui. Le message est : « ici, c’est pas comme ailleurs ».

Ensuite, je demande au patient si je peux diminuer la lumière pour « son endormissement ». J’attends son aval. J’ajoute souvent la boutade que c’est quand même plus facile de s’endormir dans la pénombre.

Puis, selon que je vois quelque chose d’évident (profil sportif ou mains orientant sur un métier ou feeling spécial) je pars dessus instinctivement. Sinon, je demande ce que les patients aiment bien faire pour se détendre. Si cette réponse n’a pas le succès escompté, je demande où est-ce qu’ils aimeraient être s’il ne devaient pas être au bloc parmi nous. Lorsqu’on me réponds « rien ou dormir » à la première question, je pars là dessus : « il va falloir ne rien faire mais bien le faire sans toutefois y faire trop attention, etc »

Lorsque j’ai commencé ma conversation hypnotique, je glisse un soupçon de remifentanil (cible cérébrale autour de 1 ng/ml)

Puis, je demande au patient l’autorisation de prendre son pouls.

Au démarrage à proprement parler, j’invite le patient à fermer les yeux tout de suite ou maintenant (choix illusoire). Ceux qui ne semblent pas enclins à le faire, je leur propose de fixer quelque chose en hauteur derrière eux, comme le chapeau de bloc du soignant à la tête (c’est fatiguant de regarder longtemps en l’air, essayez un peu)

Selon les jours et les patients, je suis plus au moins en pacing sur leur respiration, mais je montre toujours que j’ai vu les petits signes qu’ils font (réouverture des yeux, déglutition, etc)

Souvent les internes me disent que c’est compliqué de trouver de quoi parler avec les gens. Cette question me surprend vraiment parce que je trouve ça vraiment hyper facile. Il suffit de poser des questions et d’utiliser la réponse pour relancer. J’aime bien aussi renchérir avec un petit « ça m’intéresse ce que vous dites, expliquez moi -à quoi ça ressemble – comment vous faites -avec qui vous faites ça etc »

J’encourage beaucoup le patient : il respire toujours bien et de mieux en mieux (chirurgie sinusienne, laryngée…), il fait toujours très bien ce qu’il a faire, il est super, tout est nickel, etc. Si ce sont les derniers mots qu’il entend (avant la chirurgie !), tant mieux.

S’il y a des bruits dans la salle, je les utilise tant que faire se peut : je suggère au patient qu’il peut les écouter plutôt que ma voix, qu’il peut s’y intéresser -ou pas, qu’il peut entendre ces bruits, les gens qui travaillent autour de lui pour lui, que tout ça est normal, c’est la vie au bloc opératoire, la vie c’est le mouvement, ça bouge, ça bouge dans le bon sens, ses sens se modifient petit à petit d’ailleurs, etc.

Lorsque j’ai pu glisser les principaux messages que je voulais, je démarre l’injection du propofol (toujours couplé à quelques cc de lidocaïne) tranquillement, en titration. Seulement lorsque l’anesthésie est en place, j’injecte la ketamine et/ou la lidocaïne. J’utilise d’autant plus ces produits qu’il y a un contexte propice à une souffrance morale ou physique. Idem pour la dexaméthasone, toujours après l’anesthésie (rares cas de douleurs périnéales à l’injection de dexamethasone, rationnel = ?? si quelqu’un a une explication, proposez là ici -je n’ai pas cherché).

J’injecte aussi volontiers d’autres anti-émétiques selon le score d’Apfel. J’ai tendance à diminuer les doses de dropéridol vers 0,6 mg, surtout sur les chirurgies courtes ou les petits gabarits parce que j’ai le sentiment que ça puisse donner un peu de somnolence.

Voilà, tout ça peut relever de simple trucs et astuces, mais je vous invite à essayer ne serait-ce qu’une de ces interventions comme la baisse de la luminosité. Changez un petit quelque chose, c’est intéressant ! et proposez moi en échanges vos petites habitudes 🙂

Take Care.

17 réponses sur « Comment je fais mon induction anesthésique en 2017 »

Dans les grandes lignes, j’ai la même démarche que toi de vraiment mettre au centre la personne, et de l’accompagné avec bienveillance et esprit positifs, et rassurant. Des phrases simples, adaptés. Pour l’aspect technique aussi, ca reste proche également, comme dans beaucoup de bloc j’imagine.

Mais ca me fait penser à une réflexion que je me faisais l’autre jour (rien à voir avec ta personne). Sur une anesthésiste (je caricature) qui pendant des années a été de la plus grande incorrection avec les patients. Puis un jour, elle a fait une formation hypnose. Et là, ça a été le tournant. Du jour au lendemain, elle s’est mise à vouloir absolument hypnotisé les patients, en appliquant les méthodes basique d’hypnose de la même façon qu’elle faisait une recette. Cela partait d’un bon sentiment, mais malheureusement, si ca marchait uniquement par l’application de combo de punchline, ca se saurait. J’en était mal à l’aise devant les patients.
Un jour pas bonjour au patient, le lendemain fallait absolument qu’ils partent dans les caraïbes.
Et au final, je me suis dit qu’il avait quand une grosse hype autour de l’hypnose depuis une dizaine d’année et c’est plutôt positifs au final pour les patients.

Mais au delà de la hype, mettre quelqu’un en trance hypnotique et le faire voyager, c’est avant tout être très simple et attentionné. C’est incarner les valeurs de notre profession médicale ou paramédicale.
En 2017, apprendre à se connaitre et faire son métier (qu’on avait oublié apparemment) = faire une formation hypnose (je caricature encore volontairement).
Par ailleurs, les gens au comportement/caractère exécrable peuvent faire autant d’hypnose qu’ils veulent, quand ils seront devant les patients, le ressenti, le regard, le ton , les mots, mettront en relief uniquement le manque de sincérité de leur démarche.

Tout ça pour dire, l’hypnose (@grossehype2010) c’est très bien pour les patients, mais c’est pas magique et ça s’apprend. Si c’est le moyen qu’on a trouvé pour revenir à des comportements plus apaisé et humain entre corps médicale et patient, je vote pour. Même si je me dis aussi que ça devrait être la norme de base.

Merci pour ton post et blog

Salut, merci pour ton commentaire. J’ai lu et je comprends ce que tu veux dire.
J’aime le pragmatisme. De la formation d’hypnose je retiens personnellement la concentration nécessaire pour être attentif aux petits signes cliniques plus que des stratégies formelles.
Après j’aimerais recadrer un peu le propos. Et sans être cheesy je veux dire et insister sur le fait que je me sens vraiment impliqué dans ce que je fais quand je le fais. Il n’y a pas une once d’arrière-pensée d’avoir l’impression de faire du bla bla. (Mon esprit est à deux doigts de dériver sur le sujet des bons sentiments et du cynisme de notre société mais je déraperais).
Ensuite, je trouve que c’est vraiment une situation gagnant/gagnant parce que cette sincérité participe à mon bien être.

Merci pour ce texte, toujours intéressant 🙂
Pour la vérification de l’identité du patient on nous a appris a demander « quel est votre prénom ? » plutôt que « votre prénom est bien Eliane ? » car parfois les patients en état de stress ne comprennent pas la question et répondent « oui » par principe

Je comprends votre réaction.

Classiquement, je ne fais pas la checklist moi-même, néanmoins si lorsque j’arrive elle n’est pas faite, je me lance, et en réalité je demande l’identité sans vraiment faire comme dans la note mais je voulais montrer la possibilité d’un yes set si le coeur vous en dit.

Je vous envoie un message plus qu’un commentaire, de la patiente que je fus. J’ai connu une grosse intervention (hepatectomie du foie droit, cholécystectomie et autre joyeuseté) dans un contexte familial et professionnel explosif. Je suis arrivée au bloc en pleur, pas tant par la peur de l’intervention que le « tout cumulé ». Les infirmières étaient sur le point d’annuler l’intervention vu mon état et Catherine, l’anesthésiste, est arrivée, sereine, souriante et a eu la même approche « contact » que vous (pour la partie plus technique … je suis inexpérimentée 🙂 Grace à elle, aussi bien avant l’intervention qu’en salle de réveil, mes angoisses et ma tristesse se sont apaisés, tout a pu se dérouler correctement (6 heures d’intervention !). Il est regrettable que je n’ai pas eu le plaisir de la revoir par la suite pour la remercier mais aussi parce que sortie de la salle de réveil, elle aurait pu intervenir pour la gestion des antalgiques en réa puis en chambre, car pour le coup, je n’ai pas eu beaucoup d’écoute. Votre travail, si sensible et délicat, peut être si important pour la réussite de l’intervention, car le patient repart rassuré, informé. J’ai apprécié de lire votre texte et j’avoue aujourd’hui que je repartirais (presque) plus facilement pour une telle opération après avoir compris tout ce que vous avez dit mais aussi si j’avais une personne comme vous ou l’anesthésiste que j’ai eu à mes cotés. Merci de faire avec autant d’empathie votre métier.

Hello

C’est vrai que l’hypnose est hype et que c’est tant mieux pour les patients car cela a eu le mérite de dérider certains vieux/vieilles MAR antipathiques et caricaturaux qui ont soudainement découvert qu’on était pas obligés prendre les patients de haut et qu’on pouvait parler avec eux… Voire même d’échanger…

Pour la DXM, je l’ai déjà vu de mes propres yeux, le fameux prurit périnéal dans les 30 secondes suivant l’injection chez le patient vigile. 3 fois en 8 années d’anesthésie (je suis IADE depuis l’âge de 27 ans). Une fois chez une dame de 40 ans, ASA2 (vésicule coelio) qui s’est carrément assise sur la table tellement la douleur a été violente et une autre fois chez une jeune patiente ASA1 (prothèses mammaires). La 3e fois, c’était chez un monsieur ASA2 de 50 ans avant varices.

Les 3 fois, ce n’était pas des gens allergiques ou avec un terrain atopique. Mais à chaque fois, c’était impressionnant et jamais plus, je n’injecte la DXM chez le patient éveillé, ou alors en IVL. Par contre, j’ai remarqué que la DXM en IVD chez un patient avec une rachi bien installée, ne faisait rien… En tout cas, pas jusqu’à maintenant. As tu déjà eu un souci sur de la DXM en IVD sur une rachi ?

http://www.mapar.org/article/pdf/1184/Dexam%C3%A9thasone%E2%80%89:%20effet%20antalgique%E2%80%89?.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12075649

Le mécanisme m’a toujours intrigué et si je suis preneur, si tu trouves une biblio l’expliquant…

Merci

Vous avez oublié trois étapes importantes 🙂
1) demander à l’interne de chirurgie de NE PAS commencer à mettre les champs opératoires avant endormissement complet et accord de l’équipe
2) demander à l’IBODE d’arrêter d’ouvrir ses caisses métalliques avec fracas tout en racontant à voie haute ses courses à Auchan hier soir
3) Demander au CCA de Chirurgie d’éviter d’annoncer d’une voix pâteuse qu’il sort d’une soirée d’internant de folie, qu’il a mal aux cheveux et qu’il n’a qu’une envie : aller se coucher !

Je connais un peu les blocs et ce que vous décrivez me paraît symptomatique d’un bloc où vous ne travaillez pas au long cours.
Et quand bien même il y a des bruits au moment de la phase d’induction je les utilise.
Enfin, n’avez vous jamais vu du personnel d’anesthésie (médecin/IADE) papoter alors que le chirurgien aimerait peut être du silence ?

Bref c’est un travail d’équipe, c’est pas en pointant du doigt les autres qu’on fait du bon boulot.

#ExtremeOwnership

Bonsoir,
Plus les années passent plus je constate que l’anxiété est un facteur de risque majeur de complications organiques post-opératoires.
Un des objectifs me semble donc de faire baisser autant que possible cette anxiété. D’abord en ne la niant pas c’est à dire en disant au patient que je comprends qu’il soit anxieux car la plupart des patients le sont. Ensuite en faisant attention à tous les mots que j’utilise pour éviter autant que possible les négations, les mots clés péjoratifs ou anxiogènes ( « je vais vous soulager » au lieu de « je vais vous donner des anti douleurs  »).
Je fais attention que le regard des patients ne croisent pas un scialytique allumé et si possible je couvre la table orthopédique d’un drap. Je demande aux collègues d’éviter de faire trop de bruit.
Je laisse les patients mettrent les membres supérieurs comme ils le souhaitent. Je pense que s’endormir sur un plan dur et froid avec les bras en croix on peut éviter.
Ensuite sur la partie technique:
Pour la majorité des patients je ne fais pas de preoxygenation. Je sais c’est une petite prise de risque mais en pratique une desaturation d’une dizaine de secondes ne me semble pas péjorative. A l’inverse , le masque sur le visage c’est quand même très anxiogène. Enfin, si possible je perfuse au pli du coude ( pour éviter la douleur du propofol) et je fait fléchir le coude au patient pour qu’il comprenne qu’il n’y a pas d’aiguille sous la peau. J’injecte les drogues sur le robinet de la VVP pour ne plus manipuler quoi que ce soit près de la peau du patient.
Pendant tout ce temps je discute avecle patient de choses et d’autres mais j’évite toujours d évoquer le traumatisme initial ( « comment avez vous rompu votre LCA? ») et de demande au patient de parler de sa famille ou de son animal de compagnie ( trop souvent j’ai eu la réponse « mon mari est décédé il y’a 6 mois » …). A un moment où un autre je glisse la phrase «  je vais bien prendre soin de vous ».
Quand ça se présente je demande au patient ce qu’il aime comme musique et je met la musique de son choix sur mon téléphone que je pose à proximité de son oreille.

super ! plus nous serons nombreux à montrer cette approche, plus elle se propagera !
Petite analyse croisée de ce que je fais ou différement :
– je ne sais pas si c’est un facteur de risque MAJEUR, mais un rapide pubmed montre qu’il existe des associations statistiques entre anxiété et post-op plus difficile (sur la douleur notamment). On voit aussi que les soignants surestiment facilement l’anxiété, je pose les questions en consult (genre APAIS) et je suis parfois surpris. En tout cas j’ai diminué à la louche de 80% mes prescriptions de prémé suite à cette pratique.
– la reconnaissance des symptômes anxieux est super important, j’en parle tout le temps au bloc
– l’évitement des négations, ça commence à venir (3-4 ans que j’y travaille), tant à l’écrit qu’à l’oral d’ailleurs !
– j’éteins carrément la lumière pendant l’induction après avoir prévenu le patient, je lui demande s’il dort la lumière allumée à la maison puis avec son accord j’éteins
– pour les bras je leur dis aussi qu’ils se mettent comme ils veulent, mais je vais faire plus attention, par exemple je pense que j’aimerais bien les avoir sur moi en signe de protection si j’étais sur la table
– je fais la préoxygénation, je travaille en ORL, je vois bcp de VAS difficile et en étant attentif et en causant le masque est bien vécu, d’autant qu’on ne le voit pas en fait
– pour la perfusion, je préfère toujours être en plus distal pour des raisons de sécurité, j’utilise de la lidocaine dnas le propofol et ça va très bien comme ça, nous n’utilisons pas de robinet, uniquement des sites d’injections sous forme de valves/bionecteurs
– Je suis bien d’accord sur le fait d’éviter de remémorer le traumatisme, je pense que c’est un truc atavique de parler d’accidents, au contraire ça ne cause pas de cancer avant les opérations en cancérologie.
– j’aime bien demander ce qu’ils aiment bien faire ou alors où ils aimeraient être s’il n’était pas avec nous
– pour la musique, sans doute pq je n’y suis pas très sensible je n’en diffuse pas, je préfère parler avec le patient, s’ils sont sensibles aux sons et à la musique j’essaye d’induire une musique dans leur imagination ou je fais un focus sur leur rythme cardiaque et je pense que pour les plus réceptifs ça fonctionne, en tout cas pour moi qui ne suis pas spécialement sensible, ça marche

Personnellement j’essaye maintenant d’éviter l’utilisation du Droperidol. Du moins, je l’utilise en dernière intention. Je mets souvent du propofol à 1mg/kg/ h pendant l’intervention quand j’utilise du sevo chez un patient à risque de PONV.

Pourquoi pas le Droperidol ?
J’ai plusieurs amis qui ont été opérés et ont reçu du droperidol, et tous m’ont décrit une situation très désagréable, à savoir la sensation d’être « prisonnier de son corps  » et de ne pas pouvoir « s’exprimer ».
Il ne faut pas oublier que pharmacologiquement le Droperidol est un neuroleptique.. Et même si les doses sont beaucoup plus faibles, les effets sont toujours là.

Si on peut éviter d’en mettre, why not ?

C’est vrai que j’ai déjà eu des patients qui décrivaient des sensations bizarres sans vraiment pouvoir décrire leurs symptômes, difficile alors de démêler du vague sentiment d’être dans le pâté après une anesthésie générale. Une fois, une vraie akathisie quand même.
Je fais beaucoup d’ambulatoire et je ne vois pas de grande incidence de ce que vous décrivez mais j’en prends note. Sur les patients se plaignant de retard de réveil, je serais désormais enclin à me passer du droperidol, j’utiliserais plus d’ondansétron. Faut que je regarde les coût aussi.

Mais pour le propofol avec le sevo, pourquoi ne pas tout faire au propofol ? c’est potentiellement moins couteux et plus écologique. Est-ce pour bénéficier d’un préconditionnement avec le sevoflurane dans les chirurgies les plus lourdes ?

Pour l’avantage du sevo par rapport au propofol en AIVOC, le seul avantage étant le gain de temps avec le sevo.
Le propofol nécessitant d’être puisé pour chaque patient, mettre des rallonges, etc, quand on fait 10 patients par jour c’est un peu plus pratique et plus rapide au sevo..

et du coup quand est-ce que vous faites sevo+propofol ?

et encore merci pour votre participation ici, c’est bien de remettre en question mes écrits, quelques uns datent et j’aime bien vos commentaires !

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