Noradrénaline et anesthésie

Bonjour, je m’appelle Minh, et suis anesthésiste-réanimateur travaillant actuellement aux blocs obstétrique et gynécologique au CHRU de Lille.

Rémi m’a invité ici pour discuter de la noradrénaline en anesthésie.

Les agents anesthésiques couramment utilisés induisent une sympatholyse, une diminution de la noradrénaline et de l’adrénaline endogènes, résultant en une veinodilatation responsable d’une baisse de la précharge, et donc du débit cardiaque. Sur nos moniteurs, nous voyons souvent une hypotension artérielle apparaître, reflet de cette baisse du débit cardiaque.

Plusieurs solutions s’offrent à nous pour restaurer ce débit cardiaque.

Nous pouvons remplir le contenu veineux. Le contenant étant plus volumineux, la restauration de la précharge sera longue par cette méthode. Il y aura donc un temps d’hypodébit cardiaque et donc d’hypoperfusion d’organe assez long.

Le bon sens nous dirait : nous avons veinodilaté, il nous suffit donc de veinoconstricter.

Veinoconstrictons. Et nous avons des produits pour ça : éphédrine (E), néosynéphrine (N), noradrénaline (NA).

L’E agit par un mécanisme majoritairement indirect, en libérant les cathécholamines endogènes au niveau des terminaisons nerveuses. Elle augmente donc la noradrénaline endogène, favorisant la veinoconstriction et l’augmentation du débit cardiaque. Par ailleurs, elle induit une tachycardie.

En pratique, elle fonctionne, mais son efficacité est aléatoire, et épuisable.

Chez un patient que l’on ne veut pas rendre tachycarde, elle peut être délétère.

La N, de part son activité alpha1, a une activité purement vasoconstrictrice : veinoconstrictrice et artérioconstrictrice. Après administration de N, la pression artérielle remonte. Nous sommes contents. Cependant, le débit cardiaque diminue. Rappelons que PA = Q * RVS, ou PA est la pression artérielle, Q le débit cardiaque, RVS les résistances vasculaires systémiques. N augmente les RVS, mais diminue le Q, car augmente la postcharge. Le ventricule gauche (VG) doit lutter contre une postcharge plus importante, et chez les patients aux antécédents de dysfonction VG, la N peut suraltérer la fonction VG.

La NA est un vasoconstricteur. Veinoconstricteur en grande partie, et aussi un peu artérioconstricteur. Une administration de NA entraine une augmentation de la précharge, très peu de la postcharge, et en résulte une augmentation du débit cardiaque. C’est exactement ce que nous cherchons à faire. Nous savons que les agents anesthésiques couramment utilisés induisent une sympatholyse, une diminution de la noradrénaline et de l’adrénaline endogènes, résultant en une veinodilatation responsable d’une baisse de la précharge, et donc du débit cardiaque. La NA semble être la drogue de choix.

Alors pourquoi ne l’utilisons-nous pas ? Juste personnellement, je pense qu’une non utilisation de la NA ne peut relever que d’une méconnaissance de ce médicament. J’ai souvent entendu :

“Ca fait trop de vasoconstriction, il va faire un infartcus” -> Si on dit “trop”, c’est qu’il y a un effet dose. Il faut donc diminuer les doses. Et la NA n’est pas plus artérioconstrictrice que la N.

“J’ai déjà vu des gens amputés des 4 membres car trop de NA” -> C’était probablement des chocs septiques, avec une coagulopathie septique, des microthrombi, une défaillance endothéliale, nécéssitant des fortes doses de NA pour survivre. Certes, il y a eu une nécrose des extrémités, mais réfléchissons : imaginons que cette nécrose serait dûe à la NA. Imputabilité de la NA ? Arrêtons donc la NA. Les extrémités ne deviendraient pas roses, ce serait même plutôt tout l’organisme qui serait nécrosé.

« Moi j’ai toujours fait de la néo, ça a toujours marché » -> Effectivement si la finalité est la pression artérielle (mesurée dans les gros troncs artériels), la néo marche. Mais aujourd’hui, où notre finalité est le débit cardiaque, ben ça ne marche plus…

On administre du blanc, on diminue le débit cardiaque, on hypoperfuse les organes. On trouve ça normal.

Pourquoi ne pas antagoniser notre iatrogénie ?

C’est comme si je renversais du café dans la salle de pause, et que je disais “ça va sècher” ou “l’ASH va le faire”. Vous trouvez ça normal ?

Et du coup, la NA, c’est bien, mais est-ce qu’on a du recul là-dessus ?

La réponse est oui.

Une étude randomisée comparant la N et la NA chez des patientes bénéficiant d’une césarienne sous rachianesthésie publiée dans Anesthesiology en 2015 retrouvait : meilleur débit cardiaque dans le groupe NA, pas de différence de l’Apgar, meilleur pH néonatal dans le groupe NA, et, étonnamment, les dosages de noradrénaline et d’adrénaline dans l’artère et la veine ombilicales revenaient plus hauts dans le groupe N que dans le groupe NA. Adaptation foetale à l’hypoperfusion utéroplacentaire ?.

D’autres travaux comparant N et NA retrouvent une diminution du débit cardiaque dans le groupe N (voir table ci-dessous, extraite d’un article en accès libre).

En pratique : voici une recette que je trouve facile et efficace :

Une ampoule de NA (8mg) dans NaCl 0,9% ou SG5% 500mL = 16µg/mL.

A l’induction, tout de suite après avoir poussé l’agent hypodynamisant : 8µg (0,5mL) à 32µg (2mL) en bolus selon fragilité prévisible du patient.

Si nécessité de répéter les boli : seringue autopulsée, environ 30mL/h, à adapter selon la cinétique du débit cardiaque ou de la pression artérielle.

Une fois après avoir essayé, on ne peut plus s’en passer.

En plus, c’est tout doux.

Ca marche au bloc, mais c’est aussi une aide précieuse en réa ou dans les étages quand on est amené à intuber dans l’urgence.

En conclusion :

L’induction anesthésique s’accompagne le plus souvent d’une diminution du débit cardiaque, dont les mécanismes font intervenir une sympatholyse, une diminution de la noradrénaline et de l’adrénaline endogènes, résultant en une veinodilatation responsable d’une baisse de la précharge, et donc du débit cardiaque.

La noradrénaline antagonise ces mêmes mécanismes et restaure efficacement le débit cardiaque.

Pour une lecture plus approfondie, je vous propose:

Mets B. Should Norepinephrine, Rather than Phenylephrine, Be Considered the Primary Vasopressor in Anesthetic Practice? Anesth Analg 2016 May;122(5):1707-14.

Merci de votre attention.

Minh

(Je peux mettre à jour le billet de recette face à une hypotension ?!)

UPDATE : Beau travail du Pr FUTIER http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2654895

UPDATE par Rémi/nfkb :

L’utilisation de la noradrénaline plus précocement est intéressante comme le montre Minh içi et notre pratique tant à le prouver. Néanmoins, ce médicament très puissant reste à manier dans des environnements adaptés et penser à switcher vite vers des concentrations plus élevées et à monitorer la pression artérielle de façon invasive dès que le patient devient instable et pas juste un peu vasoplégique à cause des drogues d’anesthésie. Merci Grégoire.


26 pensées sur “Noradrénaline et anesthésie”

  1. Bonjour,
    Existe t il des données, études sur la perfusion coronarienne, la vasoconstriction coronarienne entre la N et NA a dose équivalente pour Pam, Pas équivalente ?
    J’utilise les 2 au bloc et en réa mais même si il ne faut pas faire de la médecine sur des histoires de chasses, semaine dernière SCA St plus post op Rtup avec patient sous faible poso Noradrenaline (0,1 mg/h) 2 stents en urgence… D’où ma question.
    Merci pour le post.
    Cédric, Anesthésiste réanimateur CHP Saint Grégoire, ex externe Lillois

  2. Merci de remettre une couche sur les aberrations de la neo jugée « plus sûre » et sur-utilisée dans notre département.

    Remi tu es toi aussi un adepte des boli de NA ? On a bien sûr tous été éduquée à l’interdiction des boli de cette drogue pour les risques d’une trop grande post-charge brutale, alors qu’en réalité il semble que l’augmentation de la précharge étant encore plus importante, ça ne serait pas si dangereux, voire utile dans ces situations de levée de tonus et de chute hémodynamique post-induction.

    Très intéressant en tout cas, même si j’utilise plus que de moyenne cette drogue, je m’en servirai peut-être encore mieux dorénavant, et l’histoire post-induction de Minh me fait réfléchir.

  3. Bonjour,
    J’utilise couramment La NA depuis 2013, avec ce protocole 1mg dans 100 cc. Sap débuté à l’induction à 20 ml heure et mouvements de 5 en 5 . Je ne pourrais plus m’en passer pour une épaule sous Bis + AG ou une APD thoracique. Associé à de l’ultiva et du Desflurane La TA obéit au doigt et à l’œil. Pour moi aussi un patient stente. Hasard? Lie ou pas à mon protocole?
    Tes réponses m’intéresse.
    Claude sumian
    Ex interne LILLE

    1. Bonjour Claude,

      moi j’aime bien le coup de 8 mg dans 500 ml. On laisse la poche « mère » de salé avec un étiquetage adapté en SSPI et on peut venir se servir pour les blocs au fil de la journée.
      Par contre, je n’ai pas compris ta question, peut-être qu’une partie du message a été tronqué.
      Bye

  4. Bonjour,
    Voila bientôt 4 ans que je suis votre blog après des recherches sur la lidocaïne intraveineuse et la clonidine en prémédication (et autres centres d’intérêt communs: même métier en CLCC, même génération, même activités sportives -trail, puis marathon, puis tri), je vais passer le pas et répondre.
    Le papier de Mets dans Anesthesiology de 2016 est effectivement une très bonne entrée en matière pour tordre le cou à l’idée que la noradrénaline doit être réservée aux « patients malades » comme il le dit lui-même, et qu’elle peut (ou doit) être utilisée en peropératoire pour traiter une hypotension.
    Il y aussi le papier de Soeding sur la mesure du NIRS en position assise (BJA 2013) qui est plutôt convaincant. Mais, à part l’article que vous citez sur le pH foetal, je n’ai pas trouvé de papier avec une évaluation du retentissement clinique. Il y aura peut-être des avancées avec les résultats d’INPRESS menées par l’équipe de Clermont-Ferrand (Ephedrine vs Noradrénaline pour PAM > 80 mmHg, évaluation des marqueurs de souffrance d’organe en post-opératoire – tropo, N-Gal, …)
    Personnellement, j’utilise de la noradrénaline diluée à 10µg/ml (1 mg dans un pochon de 100 ml, réutilisable au cours de la journée pour plusieurs patients) en bolus itératifs de 1 mL depuis presque 1 an. Et je ne reviendrais pas en arrière, sauf peut-être à discuter pour les patients volontairement précharge dépendant (Rebet, EJA 2016), et encore…
    Le plus dur a été d’affronter te regard de travers que m’ont lancé mes collègues (MAR et IADE) quand j’ai proposé puis adopté cette molécule (bibliographie à l’appui).
    En revanche, la demi-vie est assez courte (1 min) et j’étais fréquemment obligé d’opter pour des injections rapprochées. A mon avis, pour des chirurgies longues, il faut opter pour un PSE à faible dilution (ie 4 mg dans 40 mL) et avoir recours à des bolus le temps que l’administration au PSE soit efficace, afin de limiter le phénomène de yoyo qui est très probablement délétère.
    Dans tous les cas, le message que vous faites passer est essentiel: il faut mettre de coté la néosynéphrine et ne pas avoir peur de la noradrénaline en bolus.

    Merci d’animer un blog aussi éducatif,

    Au plaisir de vous lire

      1. A court terme, a priori, le nature-man du verdon (lac de sainte-croix). Je comptais participer au Swim&Run du lac d’Annecy, mais le temps a manqué cet été. Je le garde pour l’année prochaine, avec le triathlon de Thonon les Bains. Pour ceux qui sont moins adeptes du vélo, cette discipline (SwimRun) permet vraiment de s’éclater, c’est une autre approche de la gestion de l’effort. Adepte de montagne, je lorgne aussi sur l’émergence des épreuves de X-Terra. A long terme (4-5 ans), préparer un half IM, mais pas plus.
        Et rester compétent et passionné de mon travail…

        1. Mais Nature-Man c’est déjà format half non ? En tout cas la vidéo sur leur site est chouette, et j’avais eu de très bons échos d’un lillois qui l’a fait l’année dernière. My mistake, je vois qu’il y a un sprint aussi.

  5. Je tombe sur votre article (je ne sais comment), je le lis, entièrement, évidemment sans tout comprendre (ah oui, il faut que je vous dise que je suis à mille lieues du monde médical), je me suis alors dit que nous avions bien de la chance d’avoir des médecins qui se posent des questions, qui cherchent des solutions, qui remettent en cause des pratiques pour essayer d’en appliquer d’autres, etc. Ca m’a fait du bien. Merci

  6. Adepte du mélange éphédrine – néosynéphrine depuis longtemps, je suis maintenant convaincu par votre habile démonstration et je vais adopter votre protocole Noradrénaline dans ce contexte obstétrical où j’exerce, à la maternité nord du CHU de la REUNION , tête de reseau des 10 CHU des iles de l’Ocean Indien. Et une enquête bibliographique m’a si ausrappelé que la noradrénaline était bien appreciée (cf page 134) il y a une cinquantaine d’année dans les hopitaux malgaches lors de la mise en place des procédures de réanimation par massage cardiaque externe pronées par Kouwenhoven dés 1960. j’en profite pour dire que notre futur pole ARC cherche des candidats et candidats a des postes de PUPH, PHAR, CCA, PHAC , IADES. Merci de bien vouloir transmettre à l’occasion. https://www.slideshare.net/claudegindrey/anal-med4-18
    https://www.slideshare.net/claudegindrey/projet-pole-arc-chu-attractif-2018
    https://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/key/GyKuSIT1qe2njW

    1. Top, quel plaisir de lire ce commentaire.
      Dans notre service, on est plusieurs à l’utiliser et nous en sommes bien satisfaits. Notre recette : NA 16µg/mL. Après avoir injecté les AL en intrathécale pour césarienne, on débute tout de suite la NA (en plus du coremplissage) en IVSE à 30mL/h en moyenne, avec surveillance de la PA /1min. Plus ou moins petits boli de 0,5mL selon la cinétique de la PA.
      Bien cordialement

      Minh

    2. Cela fait toujours plaisir de lire des articles comme celui-ci. Je suis en charge d’informer mes collègues IADES des évolutions dans nos prises en charge. Merci Minh pour nous avoir initier à ce protocole et en recherchant de la lecture je suis tombé sur ce blog (un beau hasard). Yannick, IADE au CLCC Oscar Lambret de Lille

  7. Bonjour
    Merci pour l’article
    À Clermont-Ferrand nous utilisons maintenant la NA au Pousse seringue électrique diluée à 10 mcg/ml dès l’induction depuis 3 ans maintenant .
    Très bon résultats. Et surtout une stabilité hémodynamique très agréable.
    Jacques
    IADE

  8. Super article.

    Je pense que la réticente de certaines équipes à faire de la NA est dû au côté pénibilité de mettre en place la SAP et compagnie… Dans mon bloc, c’est tellement peu habituel que lorsqu’un MAR veut en faire, c’est la réa qui est appelée pour nous préparer la seringue car on est en général déjà trop dans la moise pour avoir le temps de la préparer nous-mêmes…

    :-/

  9. Bonjour,

    Je suis interne d’AR en Rhône-Alpes, êtes-vous convaincu(e) d’avoir comme objectif le sacro-saint débit cardiaque ? Je sais qu’on nous le sert à toutes les sauces, que bien des travaux ont montré l’intérêt de le monitorer, mais d’un autre côté beaucoup d’anesthésistes et d’intensivistes rappellent que ce n’est pas une variable hémodynamique « régulée », qu’il n’existe pas de « débit cardiaque normal » mais juste « adapté », à la différence de la pression artérielle, et que le véritable objectif devrait être la perfusion tissulaire (jugée sur la diurèse, les lactates, PCO2gap et autres NIRS…). Ceci n’enlève rien à l’intérêt d’utiliser la noradré plutôt que la néo, qui a montré justement une baisse de la perfusion cérébrale jugée par le NIRS comparée à la noradré, mais je voulais juste avoir votre avis sur ce débit cardiaque tant plébiscité par certains, et battu en brèche par d’autres (qui le regardent tout de même mais n’en font pas un objectif thérapeutique).

    Bravo pour ce blog, qui amène sans cesse de belles reflexions sur la spécialité !

    1. Bonjour,

      je ne suis plus vraiment à jour des finesses philosopho-physiologiques, j’ai besoin que les jeunes viennent écrire et exposer leurs points de vue pour nourrir les échanges. Néanmoins, voici quelques idées :
      – le débit cardiaque dépend beaucoup du réseau vasculaire d’aval n’est-ce pas ? Mais le problème c’est que
      a) nos drogues anesthésiques diminuent beaucoup le tonus vasculaire, friend or foe ?
      b) dès lors que nous ne sommes plus dans la physiologie pure et dure c’est bien là que les médecins ont leur place pour bricoler leurs solutions
      – J’aime bien la solution de Minh parce que je suis content que l’on banalise l’utilisation de la noradrénaline. Comme je l’ai déjà écrit, on retarde son utilisation parce que le mot fait peur, c’est irrationnel. (J’ai le même discours sur le Valium, cf note sur l’hydroxyzine)
      – J’aime d’autant cette solution que je fais overdose de discours sur la précharge et cie. Finalement, combien de travaux pour enfoncer le clou *vraiment* sur ce concept qui voudrait qu’être « précharge-indépendant » ça serait « optimal » ? Un peu dans la chir ortho avec du DO, ok. Avant, beaucoup de travaux foireux lorsqu’on a voulu aller encore plus loin en augmentant artificiellement le DC. Attention, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit. Lorsqu’une situation hémodynamique se dégrade, j’essaye de prendre plusieurs paramètres en compte. Ce qui m’agace, c’est la lubie de remplir pour mettre les patients sur l’asymptote de la courbe précharge-VES.
      – Le NIRS, je pense que c’est de la merde en branche. En tout cas, la littérature sur le sujet (j’ai écrit y’a longtemps sur ce BMJ dont vous parlez) m’a laissé de marbre. Et la ribambelle d’édito et d’artefacts en tout genre contribue au sujet (et puis je fais de l’ORL, pas de la CCV). Cette littérature m’a même convaincu d’éviter tous les gadgets de sport (MOXY sensor) qui se servent de ça alors que je suis très friand de ces joujous

    2. Bonjour,

      Merci pour ce commentaire sujet à réflexion.
      Personellement je trouve la réponse très difficile.
      Je pense qu’il faut optimiser le débit cardiaque (nombreux travaux à l’appui, dont des RFE de la SFAR, et une métanalyse parue récemment (Michard, BJA, juillet 2017)). -> diminution morbimortalité. Certes, il n’est pas régulé, il est adapté, mais quand on diminue la précharge intentionnellement, on le désadapte : il est donc désadapté. Et il ne peut pas faire autrement car c’est nous qui le désadaptons. Alors pourquoi ne pas le corriger ?
      Je pense qu’il faut optimiser la pression artérielle (nombreux travaux à l’appui). Si on peut optimiser et débit cardiaque et pression artérielle, alors autant le faire.
      Je pense qu’il faut optimiser la perfusion tissulaire : c’est bien sûr la finalité. Néanmoins, c’est impossible en pratique courante (pour répondre point par point) :
      . diurèse : pas assez sensible, et retardée. Aussi adaptative. Le rein est intelligent, il fait son travail, et essayer de « relancer » la diurèse peut s’avérer délétère (surremplissage, BNP, lésion glycocalyx, etc…)
      . lactate : trop gros flux (1200-1500 mmoL/24h) (production – consommation -> 1,5mmol/L environ) : quand ça va très mal, on le voit ; quand ça va mal et quand ça va normal, on ne le voit pas.
      . pCO2 gap : utile mais discontinue, il faudrait le monitorer de façon continue, et nécessite bien sûr du monitorage invasif.
      Bien sûr ce que l’on veut, c’est qu’au final la cellule respire bien et ne soit pas agressée. Et pour l’optimiser il existe des moyens simples, non invasifs, ayant montré leur bénéfice, alors autant les utiliser.

      Je ne sais pas si ça répond à la question..

      Pour moi c’est un peu comme si je donnais des coups de poing à des passants dans la rue. La mamie de 85 ans 52 kg en gardera des séquelles, le jeune homme de 25 ans 100 kg n’aura rien, la douleur sera adaptée, mais le top du top c’est qu’il y ait quelqu’un (comme un héros) qui viendrait s’interposer entre nous (ou soigner les blessures).. Respecter la douleur adaptée dûe à mes coups de poings ne serait peu être pas suffisant pour contribuer au bien être de ces passants. (c’est nul comme exemple ?).

      Bien cordialement

  10. Petite question pratique: l’utilisez vous sur une voie périphérique dédiée ou sur la même voie que les autres drogues? Car pour moi c’était le seul avantage de la neo de ne pas nécessiter une 2eme Voie peripherique. Merci

    1. Si grosse chirurgie on multiplie les voies donc autant en dédier une pour plus de sécurité. Sinon, nous utilisons au quotidien un système de « pieuvre » sur nos voies périphériques pour
      1) faciliter la réhabilitation
      2) sécuriser l’AIVOC

      Donc on branche facilement la noradré sur une des voies de la pieuvre et ça roule

      Voici le montage :
      KT et pieuvre
      Donc sur le cathlon on branche la voie bi directionnelle avec le fluide porteur qui a une valve anti retour et sur l’autre voie on pose un bionecteur nommons le B1. Sur le bionecteur B1, on branche notre pieuvre pour les drogues d’anesthésie avec là aussi un bionecteur pour injecter sans réouvrir le circuit. A la sortie de bloc, on débranche la pieuvre du bionecteur B1 et le patient a une voie pour injecter facilement en urgence. C’est la solution la plus hygiénique que nous ayons trouvé pour limiter les manipulations des perfs. Ok ça a un coût mais visiblement le chef qui zieute toutes les commandes préfère mettre le paquet sur les lignes de perfusion.

    2. Perso je l’utilise :
      . Si chirurgie non à risque hémorragique : même voie que les autres drogues. Induction : en bolus, +- entretien en boli itératifs ou ivse (mais si ivse -> vitesse importante (environ 30mL/h) qui permet de maintenir une variation minime de la quantité de noradrénaline à l’entrée de la veine). Je ne sais pas si je me suis bien exprimé, ms en gros sur une voie où il y a un robinet A et un robinet B, si le robinet A accueille de la noradrénaline à 30mL/h, le fait de faire un bolus sur le robinet B ne va pas faire grand chose.
      . Si chirurgie lourde ou à risque hémorragique : une voie pour perfusion de base et drogues ivse (dont noradrénaline), et une pour remplissage et bolus.
      En espérant avoir répondu à votre question.
      Bien cordialement
      Minh

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