L’anesthésie sans morphinique : OFA

Alexis, interne d’anesthésie, m’a contacté pour faire une note sur l’anesthésie sans morphiniques. Je lui cède la parole :

Vous avez dit 0 opioïde ?!

L’anesthésie sans morphinique, également appelée OFA (Opioid Free Anesthesia) est une approche dont la stratégie est d’éviter l’utilisation per-opératoire des morphiniques. Nos confrères belges sont précurseurs dans ce domaine et Marc De Kock est le premier à avoir communiqué sur cette technique. Désormais, on commence à en parler dans les congrès, remettant en cause des dogmes de notre discipline. J’ai découvert cette technique il y a 3 ans, en lisant les pages de ce blog et un article avait attiré mon attention: “Morphine Evil: ils sont forts ces belges”. La curiosité a rapidement fait place à l’interrogation. Comment pouvait-on faire une anesthésie sans un élément majeur que sont les puissants analgésiques opioïdes ?

Afin d’éviter toute confusion, il me semble opportun de préciser que l’OFA a pour objectif d’éviter l’administration per-opératoire de morphino-synthétiques (fentanyl, sufentanyl, remifentanil, alfentanil) mais recommande d’utiliser la morphine en titration en post-opératoire. Qu’est-ce qui sous tend ce raisonnement ?

Tout d’abord, un bref rappel historique… L’introduction des opioïdes dans les années 60 a constitué une révolution pharmacologique. Les patients étaient souvent opérés dans un état critique (d’où le terme de sanction chirurgicale) et les produits anesthésiants disponibles présentaient de nombreux effets indésirables hémodynamiques, rendant périlleux l’anesthésie. L’arrivée des opioïdes a permis une épargne hypnotique et une stabilité circulatoire.

Ainsi, les opioïdes sont devenus un élément majeur de la triade anesthésique: analgésie, hypnose et myorelaxation. Les avancés considérables en anesthésie et la meilleure compréhension des mécanismes des voies de la douleur rendent désormais incomplète voire désuète cette approche. Les autres objectifs d’une anesthésie sont le contrôle de la réponse inflammatoire, la limitation de la réaction hormonale au stress et le contrôle du système nerveux autonome.

De plus, l’approche multimodale de l’analgésie met en évidence la complexité des types de douleur: inflammatoire, neuropathique, excès de nociception et hyperalgésie. Longtemps, on a supposé que la douleur chirurgicale était en rapport avec un excès de nociception. Les opioïdes étaient alors le traitement de référence. On sait maintenant qu’il n’en est rien, un seul produit ne peut résoudre le problème. De plus, les opioïdes peuvent induire des effets indésirables (nausées, vomissements, constipation, confusion, sédation, dépression respiratoire, bradycardie, tolérance, toxicomanie) mais certains comme l’hyperalgésie et l es interrogations autour de l’immunosuppression nous font remettre en question notre usage excessif des morphiniques. Le concept d’épargne morphinique prend alors tout son sens. Et si on décide d’aller plus loin, on parle alors de suppression morphinique. Et c’est là qu’arrive l’OFA…

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