OFA 101, propositions de protocoles

Suite des explications sur l’OFA par Alexis. Il y a des choses que je fais différemment (des détails sur les posologies de kétamine ou de dexaméthasone, l’administration de magnésium). Vous trouverez ici un bon point de départ pour proposer une anesthésie sans ou avec très peu de morphiniques.

Rémi nfkb

 

Etant donné que cette technique anesthésique est nouvelle, nos confrères belges sont les précurseurs, il existe plusieurs façons de procéder. Au cours de mes échanges avec différentes références de l’OFA (De Kock, Mullier, Estebe), j’ai réalisé la synthèse suivante :

OFA avec ALR périmédullaire (péridurale)

-anesthésique local en péridural, à ne pas associer avec un anesthésique local intraveineux

-alpha2-agoniste soit en intraveineux (clonidine, dexmédetomidine) soit en périmédullaire (clonidine)

-les autres drogues du protocole : kétamine, magnésium, dexaméthasone, analgésie multimodale, curares, hypnotique (propofol ou halogéné)

OFA sans ALR : OFA avec objectif de concentration

Association des drogues classiques du protocole : lidocaïne, kétamine, magnésium, dexamathésone, alpha2-agoniste (clonidine ou dexmédetomidine), curares, hypnotiques (propofol ou halogénés en privilégiant le desflurane pour la chirurgie bariatrique).

Dans tous les cas, analgésie multimodale précoce, si possible avant l’incision. Les belges font des doses de charge de paracétamol de 2 grammes et préconisent d’introduire les AINS avant l’incision pour réduire la réaction inflammatoire chirurgicale. Toutefois, il n’est pas démontré de bénéfice d’administrer avant ou après l’incision l’analgésie multimodale.

 

Une proposition de protocole OFA

Je vous propose de partir d’un exemple concret en se basant sur un type d’intervention: une colectomie.

Monitorage habituel de l’anesthésie, de la profondeur de l’hypnose (BIS, entropie) et de la curarisation.

-colectomie par laparotomie:

->avec analgésie péridurale (APD):

*mise en place de la péridurale en thoracique bas niveau T8 à T12:

*Dose test avec lidocaïne (adrénalinée ou non) 3 cc.

 

  • Si patient âgé ou fragile (selon la définition gériatrique) ou hypertendu: dose de charge de NAROPEINE 4,75 mg/ml 5 ml relais NAROPEINE   1 mg/ml 5 ml/h

Alpha2-agoniste DEXMEDETOMIDINE 0,5 gamma/kg en IVL sur 30 min et entretien IVPSE 0,25gamma/kg/h J’évite la clonidine IV ou en péridurale chez ce type de patient car il y a un souvent une hypotension marquée

 

  • Si patient jeune: dose de charge de NAROPEINE 4,75 mg/ml 5 ml relais NAROPEINE 2 mg/ml 5 à 8 ml/h

Alpha2-agoniste CLONIDINE 0,5 gamma/kg en péridurale en dose unique, sans entretien.

 

->sans APD: LIDOCAÏNE dose de charge 2 mg/kg relais IVPSE 1,5 mg/kg/h, à stopper à la sortie de SSPI.

  • Si patient âgé ou fragile ou hypertendu: DEXMEDETOMIDINE 0,5 gamma/kg en IVL sur 20 minutes relais IVPSE 0,5 gamma/kg/h
  • Si patient jeune: DEXMEDETOMIDINE 1 gamma/kg relais IVPSE 0,75 gamma/kg/h

 

Dans tous les cas:

-KETAMINE: 0,5 mg/kg IVD relais 0,25 mg/kg/h

-DEXAMETHASONE: 8 mg IVD

-MAGNESIUM: 40 mg/kg en IVL sur 20 min

-PROPOFOL: 2 à 3 mg/kg, privilégier la titration, surtout quand vous avez une APD chez le sujet âgé ou bien de la clonidine en péridurale. Il est également possible d’utiliser l’ETOMIDATE  0,3 mg/kg IVD chez le patient âgé. Entretien avec agent hypnotique de votre choix.

-CURARES de votre choix

-Analgésie multimodale précoce, dès le début d’intervention (AINS si votre chirurgien est d’accord…)

 

-colectomie par coelioscopie:

KETAMINE 0,25 mg/kg IVD relais IVSPE 0,15 mg/kg/h

DEXAMETHASONE 8 mg IVD

MAGNESIUM 40 mg/kg en IVL sur 20 min

LIDOCAINE 1,5 mg/kg IVD relais 1 mg/kg/h

DEXMEDETOMIDINE: IV

  • chez le patient jeune: 1 gamma/kg relais 0,75 gamma/kg/h
  • Chez le patient âgé: 0,75 gamma/kg relais 0,5 gamma/kg/h

CURARES de votre choix

PROPOFOL 2 à 3 mg/kg, titration chez le patient âgé voire ETOMIDATE, entretien par l’hypnotique de votre choix.

 

Je tiens à préciser qu’il s’agit de proposition de protocoles que j’ai améliorés au cours de ma pratique en fonction de mes observations cliniques. L’OFA n’est pas une recette médicamenteuse à l’exclusion de tout morphinique. Il s’agit d’une vision différente des protocoles que nous utilisons habituellement. Concernant les différences de posologies, c’est pour m’adapter en fonction du terrain. Les messages importants sont les suivants:

-pour les patients âgés ou fragiles ou hypertendus, je modifie mon choix de l’alpha2-agoniste. Je privilégie la DEXMEDETOMIDINE car il est moins hypotenseur (mais plus bradycardisant) que la CLONIDINE et plus facile à manier. Les premiers signes de sédation apparaissent au bout de 20 min, la durée d’action est d’environ 2h.

-La CLONIDINE IV me paraît moins efficace au niveau sédation et effet co-analgésique que la DEXMEDETOMIDINE mais il est tout à fait possible de l’utiliser si vous ne disposez pas de DEXMEDETOMIDINE.

-Seule la CLONIDINE peut être utilisée en périmédullaire

-Il faut tenir compte de la potentialisation de chaque drogue donc bien respecter le principe de titration. Ainsi les objectifs de MAC des halogénés sont diminués généralement à 0,8 vous avez un BIS inférieur à 60.

-Je commence les alpha2-agonistes IV le plus tôt possible, dès que le patient est perfusé, idéalement 20 minutes avant l’entrée en salle afin d’obtenir les premiers signes de sédation coopérative caractéristique des alpha2-agonistes.

-L’effet hypotenseur et bradycardisant est dépendant de sa vitesse d’administration. C’est particulièrement vrai chez le patient âgé. Lorsque vous administrez trop vite la DEXMEDETOMIDINE, vous constatez un rebond hypertensif paradoxal lié à la stimulation des récepteurs alpha2.

-J’adapte mon protocole en fonction de la durée de la chirurgie. Durée opératoire inférieure à 1h30 min, je me contente des doses de charge précédemment décrites. Au delà, j’entretiens au pousse seringue électrique.

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2 réflexions sur « OFA 101, propositions de protocoles »

  1. Je vois encore mes confrères et consœurs faire un bond de 50 cm sur leur chaise quand Pr P Forget, dans son topo sur l’OFA à la SFAR cette année, déclare : « il n’y a pas de perception de douleur pendant une anesthésie générale » car le cortex ne fonctionne pas. Il précise : « il pourrait y avoir une stimulation des systèmes nociceptifs » mais en tous cas pas de douleur, expérience subjective et « corticale ». Toute la confusion vient de là. L’activation sympathique péri-operaroire est erronément désignée : « le patient a mal ! ».

    1. Vous avez tout à fait raison dans votre remarque. Il faut parler de drogues anti-nociceptives et les morphino-synthétiques ne sont pas les seuls anti-nociceptifs. La lidocaïne et l’alpha-2 agoniste remplissent ce rôle

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