Quick thoughts on free flap and graft surgery

Hi !

Yesterday I was attending as an anesthesiologist for a very old lady having a very long surgery. ENT surgery for cancer with a brachial freel flap reconstruction. I have to say that I do not know nothing about this medical litterature but I write this as quick memo for later. There also some tidbits about scarring.

  • what about giving aspirin one week before the surgery ? does the risk of more transfusion outweights the benefits ?
  • what about giving NO donors before the surgery or at least NO rich food like beetroot concentrate ?
  • what about aiming for an hematocrit between 27 and 30 % for good hemorheology ?
  • what about maintaining a good mean arterial pressure and keeping a very shallow window of 60-70 mmHg ?
  • is there a place for intravenous isorbide dinitrate during surgery ?
  • is there a place for rinsing the flap with heparinized solution and or nitrates ?
  • should we use more albumin or fresh frozen plasma to preserve glycocalyx of the microcirculation in the flap ?
  • in the post-operative ward, might photobiomodulation with red or more seriously infrared lights help tissue metabolism ?
  • should we encourage even more patients to move after the surgery to rise cardiac output ?
  • is there a place for zinc and ascorbic acid supplementation or proline to enhance collagen production ?

Les esters de cétones sont-ils dangereux ?

Après l’excellent article d’Antoine Vayer dans le Monde sur le régime low-carb et les cétones publié mardi dernier, l’Equipe a aussi publié un article sur les cétones avec plusieurs avis de médecins d’équipes françaises et Ouest France en rajoute une couche aujourd’hui avec une interview du docteur Menuet.

Ils sont tous très prudents sur le sujet. Passons sur les arguments genre « ouin ouin on n’a pas d’études chez des cyclistes professionnels »… et voyons un peu plus le fond. Continuer la lecture de « Les esters de cétones sont-ils dangereux ? »

J’ai testé les esters de cétone

ah ah ah j’en vois déjà qui se marrent ! je les comprends, je me moque souvent de moi-même aussi ! Mon appétit pour les expériences sur moi-même et la recherche de performance dans le sport me poussent souvent à faire des choses aux frontières de la rationalité, le dernier truc pour moi : gober des esters de cétones.

En l’occurrence, il n’y a que deux marque sur le marché HVMN et KetoneAid. Le premier est très marketé, le deuxième fait plus « popote entre doux dingues », j’ai donc acheté le dernier 🙂 KetoneAid c’est du D- Beta Hydroxybutyrate/ D 1,3 Butanediol Monoester.

Pourquoi cet achat ? Parce que je suis séduit par le potentiel métabolique des cétones. L’utilisation de cétones existent depuis quelques années dans le peloton Pro Tour (il y a quelques histoires marrantes à ce sujet d’ailleurs) et j’achète l’idée de faire tourner la production d’ATP à partir de sucre, de gras et de cétones. L’utilisation des cétones engendrerait une moindre glycolyse (moins de lactate) et une épargne de glycogène. Sur les épreuves d’endurance longue qui me plaisent, je trouve ça intéressant. En plus les cétones ont beaucoup d’autre actions dont on pourrait des bénéfices sanitaires (modulation voie NLRP3) voire en récupération sportive.

D’après la référence #3 de la biblio

Première aventure : commander un produit qui n’est pas exporté hors des US actuellement. Je vous la fais courte, les services de forwarding, ça coûte  mais c’est efficace. DHL Express très efficace et simple pour payer les frais de douane. Service de forwarding payé jeudi, paquet reçu lundi matin, je trouve ça balaise.

A la réception du produit, tout excité je fais le kéké, ni une ni deux j’avale les 30g de KE4 à  11h du mat’ sans lire le mode d’emploi. C’est effectivement très très fort en goût mais moins dégueu que ce que j’imaginais.

Ça reste une expérience désagréable. Je mange un peu pour faire passer le goût et je monte sur mon home-trainer. Je rentre assez vite dans un état inhabituel. Je ne sais pas dire si je suis bien ou mal mais je me sens différent de d’habitude. Le corps ne doit pas comprendre grand chose. Par la suite, plusieurs sensations curieuses : satiété pendant de longues heures alors que je suis un grignoteur de première, surtout après le sport, et la sensation que mon cœur bat plus vite que d’habitude au repos (corroboré à posteriori par les données de ma montre). Premières leçons : il se passe quelque chose mais il faut lire le mode d’emploi.

Alors le mode d’emploi dit d’y aller progressivement, que 30g c’est pour les athlètes pro (pêché d’orgueil). Il vaut mieux commencer par 5g, à jeun, et faire passer le goût avec de l’eau gazeuse. En effet, j’ai appris qu’avec 30g de KE4, la glycémie baissait par la suite (dans les études ça tombe vers 4 mmol/l au bout d’une heure) ce qui peut être préjudiciable dans le sport et requiert tout un protocole de gobage de sucre en amont de l’effort et franchement ça me parait difficile de trouver le bon timing pour bien digérer des gels puis le KE4 juste avant le départ d’un triathlon (cf suite.)

J’ai donc essayé ensuite 5g à jeun avec home-trainer direct dans la foulée sans manger. Là, la séance s’est très bien passée et je n’ai pas eu de sensations bizarres. Il y a t il un bénéfice sportif à faire ça : ???. Il y a t il un risque à faire ça régulièrement : oui, la banqueroute.

J’ai ensuite essayé de mélanger 5g avec de l’eau et du sucre. Et je suis parti courir à vite. Là aussi ça s’est bien passé. Ca donne une boisson dont le goût ressemble un peu à du Red Bull. Pas trop ma tasse de thé, mais ça s’est bien passé.

Fort de mes les lectures du site KetoneAid après mon premier shot avalé comme un con, je vois que beaucoup de gens tirent profit d’une petite dose au coucher pour la qualité du sommeil profond. Je teste trois fois (dont une fois en garde) et je donne aussi une autre dose à mon entourage. Ca se passe bien. Une sensation de sommeil profond intense. La fin de nuit a été un chouilla plus agité mais la première partie m’a donné l’impression de dormir comme une pierre. Les données de ma montre (pour ce qu’elles valent hein) vont aussi dans ce sens et le ressenti de mon entourage aussi. Là aussi ça fait cher le petit coup de pouce pour le sommeil mais pourquoi pas.

Après tous ces essais, j’étais confiant pour l’utiliser lors du Triathlon des lacs à Troyes. C’est une course que j’aime bien mais je ne l’avais pas comme objectif principal cette année. Plutôt une répétition avant Challenge Almere. J’ai donc essayé de construire un protocole pour tester KE4 en course. En gros, l’idée était de boire un shot de 5g juste avant le départ et de rincer le goût avec de l’eau gazeuse. Puis de siroter un mix de Maurten avec 5g de KE4 en deuxième partie de vélo. Long story short : je suis content de mon chrono mais j’ai eu des sensations gastriques désagréables et c’est inhabituel pour moi. Pas de résultat magique pour moi et je l’ai donc plutôt mal toléré. Je l’ai probablement pris trop tôt avant le départ.

J’ai vraiment appris avec mes lectures sur le sujet que l’utilisation d’ester de cétone pour le sport est un sujet complexe. C’est très différent du gobage d’une gélule de caféine. En effet, les esters peuvent aussi poser des écueils dans le sport : gêne gastrique comme j’ai eu, « hypoglycémie » réactionnelle (autour de 4 mmol/l), inhibition de la pyruvate deshydrogénase et gêne dans les efforts courts et intense (passage d’une belle bosse à vélo par exemple) du fait de la diminution de la glycolyse.

Néanmoins, je trouve le sujet passionnant. Notamment, parce qu’il permet de se replonger encore et toujours dans le métabolisme. Je peux lire encore et encore sur ce sujet, il me parait tellement complexe que je peine à dégager un panorama clair. Même avec le coût élevé de la boisson j’ai envie de continuer à faire des essais avec. Je pense en prendre lors de mon prochain jeune en cas de coup dur et aussi lors de sortie vélo en endurance fondamentale, j’essaierais alors d’y aller à jeun et de voir ce qui se passe avec le KE4, combien de temps avant de sentir un coup de marteau cher à Laurent Fignon.

update juillet 2019 : ça y est ça cause cétones dans le podcast de Lance Armstrong :

1.
Poffé, C., Ramaekers, M., Thienen, R. V. & Hespel, P. Ketone ester supplementation blunts overreaching symptoms during endurance training overload. The Journal of Physiology 0,
1.
Cox, P. J. et al. Nutritional Ketosis Alters Fuel Preference and Thereby Endurance Performance in Athletes. Cell Metabolism 24, 256–268 (2016).
1.
Evans, M., Cogan, K. E. & Egan, B. Metabolism of ketone bodies during exercise and training: physiological basis for exogenous supplementation: Ketone bodies and exercise. The Journal of Physiology 595, 2857–2871 (2017).
1.
Stubbs, B. J. et al. On the Metabolism of Exogenous Ketones in Humans. Front Physiol 8, (2017).

L’allergie à la pénicilline

Récemment, j’ai eu 5 patients à la suite en  consultation avec  des histoires foireuses  d’allergies médicamenteuses, pour 4 d’entre eux  il s’agissait de la fameuse « allergie à la pénicilline ». C’était un signe pour creuser le sujet.  Ça faisait longtemps que je n’avais pas appris autant de truc qui améliorent mes pratiques en creusant un sujet.

1) il faut arrêter de parler d’allergie aux béta-lactamines,  d’allergie aux céphalosporines et surtout d’allergie à la pénicilline en sous entendant toute la classe. Il faut parler précisément d’une molécule car il n’y a pas d’allergie de classe comme le langage tant à le suggérer. La problématique de l’allergie croisée n’existe que pour une poignée de molécules qui ont des caractéristiques chimiques communes.

2) la cefazoline (beaucoup utilisée en antibioprophylaxie au bloc opératoire) par la conformation de sa molécule parait être safe dans 99,99% des cas.

3)  un simple rash cutané ne témoigne pas d’une réaction allergique autrement appelée hypersensibilité de type 1, ou encore dite Ig-E médiée. Les réactions allergiques Ig-E médiée surviennent dans l’heure après l’exposition. Concernant les  signes cutanés, Il faut bien chercher une urticaire ou un angioedème.

4) on peut guérir d’une réaction allergique avec une pénicilline. Il est estimé qu’après 10 ans après la réaction, 80% des patients perdent leur hypersensibilité

5) L’utilisation d’un autre antibiotique à cause de l’étiquette « allergie à la pénicilline » expose à une augmentation du risque d’infection du site opératoire.

6) L’étiquette « allergie à la pénicilline » concernent à peu près 10% de la population. Parmi ces 10% il y n’y aurait qu’en fait 5 et 10% des gens qui seraient véritablement sujet à une hypersensibilité de type 1

 

Je vous ai dit l’essentiel ! si vous creusez un peu la biblio et notamment le super article de Josh Farkas  dans son Internet Book of Critical Care, vous en saurez autant que moi (et plus si vous lisez moins vite que moi) ! Cet article est particulièrement bien pour comprendre les différentes configurations des molécules de béta-lactamines. Le caractère allergisant est déterminé par les chaines latérales R1 et R2 qui se greffent au noyau moléculaire. Ainsi, des molécules de la classe des pénicillines et des céphalosporines peuvent avoir une chaîne latéral R1 en commun et alors le risque allergique serait à prendre en compte (ex amoxicilline et cefamandole)

Source IBCC de Josh Farkas

En étudiant les molécules, une matrice a été créée permettant d’identifier les molécules à risque d’allergie croisée. La cefazoline a la particularité de ne rien avoir en commun avec les autres béta-lactamines, son usage parait donc très safe même avec la notion d’allergie à la pénicilline. Pour l’anecdote, dans la semaine qui a suivi la lecture de ces articles, j’ai injecté trois fois de la cefazoline a des patients avec l’étiquette allergique sans conséquence négative pour eux. J’en ai profité pour leur donner un courrier mentionnant cette injection et les invitant à consulter un allergologue pour lever cette étiquette d’allergie à la pénicilline. Je donne d’ailleurs ce courrier à tous les patients que je vois en consultation avec cette antécédent vague. C’est l’excellent @PhilAllergie qui a repris ma prose initiale pour en faire quelque chose de plus clair, merci 🙂

Au cours de votre consultation, vous avez évoqué une « allergie à la pénicilline » qui témoigne d’une réaction survenue au cours de la prise d’un antibiotique de cette famille.

Cette famille d’antibiotiques peut vous sauver la vie en cas d’urgence : il est nécessaire de ne pas rester dans le flou mais d’être certain qu’il y a ou non une allergie et si il y en a une de savoir quelles sont les alternatives dans votre cas.

De nombreuses réactions ne sont pas des vraies allergies mais des réactions au microbe, à l’association microbe-médicament ou à d’autres médicaments.
Parfois même les allergies authentiques ont guérit.

Il ne faut pas rester dans le doute et je vous conseille de profiter de votre bonne santé actuelle pour prendre rendez-vous auprès d’un médecin allergologue afin d’éclaircir ce point.

1.
Allergy to various beta-lactam antibiotics. EMCrit Project Available at: https://emcrit.org/ibcc/penicillin/. (Accessed: 17th May 2019)
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Vorobeichik, L., Weber, E. A. & Tarshis, J. Misconceptions Surrounding Penicillin Allergy: Implications for Anesthesiologists. Anesth. Analg. 127, 642–649 (2018).
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Zagursky, R. J. & Pichichero, M. E. Cross-reactivity in β-Lactam Allergy. J Allergy Clin Immunol Pract 6, 72-81.e1 (2018).
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Leis, J. A. et al. Point-of-Care β-Lactam Allergy Skin Testing by Antimicrobial Stewardship Programs: A Pragmatic Multicenter Prospective Evaluation. Clin. Infect. Dis. 65, 1059–1065 (2017).
1.
Sacco, K. A., Bates, A., Brigham, T. J., Imam, J. S. & Burton, M. C. Clinical outcomes following inpatient penicillin allergy testing: A systematic review and meta-analysis. Allergy 72, 1288–1296 (2017).
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Jain, V., Joshi, N., Sidhu, M., Kalicinsky, C. & Pun, T. Penicillin allergies: referral and management practices of anesthesiologists. Allergy Asthma Clin Immunol 10, A20 (2014).
1.
Chen, J. R., Tarver, S. A., Alvarez, K. S., Tran, T. & Khan, D. A. A Proactive Approach to Penicillin Allergy Testing in Hospitalized Patients. J Allergy Clin Immunol Pract 5, 686–693 (2017).
1.
Blumenthal, K. G. et al. The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clin Infect Dis 66, 329–336 (2018).

Le dopage est-il un mirage ? par le Dr Philippe Eveillard (+focus EPO et montée du Ventoux)

J’ai lu en lendemain de garde le livre du Dr Philippe Eveillard intitulé « Le dopage est-il un mirage » en auto-édition, vendu sur Amazon. L’auteur en avait parlé dans les commentaires d’un court billet que j’avais fait en lien avec l’affaire de « La saignée » en Autriche et en Allemagne. Je l’ai lu d’une traite en lendemain de garde. Le sujet m’intéresse et l’écriture est fluide ce qui a rendu possible la lecture dans ce contexte. Je vous mets au défi de lire un truc mal écrit de plus de 140 caractères à 10h du matin en ayant passé la nuit à l’hôpital. Le Dr Eveillard, place en quatrième de couverture une biographie pour le moins laconique : « Docteur en Médecine. Ancien médecin de l’équipe de France de cyclisme sur piste 1984-1990. » Pas de CV à-la-Linkedelik !

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