Je ne prescris plus d’albumine

^^ CLICK  BAIT ALERT ^^

J’aime l’idée de toujours avoir une explication quand on prescrit  un truc.

Je n’aime pas quand l’interne répond « c’est l’habitude ici » ou « parce que le Dr X fait ça » à ma question sur la justification de sa prescription. (Attention, une habitude de service peut être quelque chose de bien, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit).

Depuis quelque temps, je lis sur l’albumine (comme soluté de remplissage). Franchement je n’ai jamais  été à l’aise pour choisir entre  albumine à 4% et albumine à 20%. Il y a bien sûr quelques situations « claires » en hépatologie. Mais l’hépatologie « médicale » n’est pas tellement de mon ressort. Je verse (ahaha) plutôt dans le périopératoire.

Alors pourquoi prescrire de l’albumine en péri-opératoire ? Recueil de réponses-memes :

  • pour mettre  autre chose quand on a déjà passé plein de cristalloïdes
  • pour remonter l’albuminémie
  • parce qu’on a plus de Voluven
  • pour garder l’eau dans les vaisseaux
  • pour éponger les œdèmes vers les  vaisseaux
  • pour mettre moins de volume de remplissage
  • pour boucher les trous dans le glycocalyx
  • pour transporter les médicaments (furosémide)
  • comme soluté lors d’une plasmaphérèse

Je sais que je peux être jugé présomptueux rien que pour oser supposer des erreurs de raisonnement dans l’espace  public. Franchement, je n’ai pas du tout la réponse à la question « dans quelles situations l’albumine va améliorer le pronostic de mon patient en périopératoire ? » mais je pense que prudence est mère de sureté et que lorsqu’on n’est loin de maitriser ce qu’on prescrit, il faut s’arrêter et aborder le problème différemment.

Une bonne façon d’aborder le problème c’est de lire, encore et encore et de garder un œil critique sur ce que nous faisons. Personnellement, j’achetais bien les idées sur le pouvoir oncotique, malheureusement, lorsqu’on lit sur l’équation modifiée de Starling expliquée et « popularisée » par le Dr Thomas Woodcock (voir aussi ici et , attention c’est velu), on se rend compte que ça ne tient plus la route : les phénomènes d’absorption dans la majorité des capillaires ne sont que très transitoires.

L’albumine baisse dans l’inflammation, il y a probablement des mécanismes adaptatifs en jeu comme rendre disponible des acides aminés (pour le système immunitaire ?), pour de la régulation acido-basique ? Quand est-ce qu’on bascule dans le pathologique qui mérite l’intervention ?

Ensuite, si les colloïdes et l’albumine ont un pouvoir expansif plus élevé que les cristalloïdes, ça serait probablement en pompant de la flotte au détriment du glycocalyx, contribuant ainsi à une plus grande dilution de l’hémoglobine, pas glop.

Il y a aussi des signaux qui laissent penser que l’albumine peut-être bénéfique chez certains patients. Peut-être certains chocs septiques  ? Mais aujourd’hui, je pense qu’il y a beaucoup de remplissage par albumine qui répondent juste à notre envie de *faire quelque chose* sans que ce quelque chose soit clairement positif pour le patient. Et si l’albumine permettrait de sauver des vies chez des patients choc septique, j’en doute quand il s’agit d’une administration au bloc au cours d’une longue chirurgie… et là le coût d’une solution d’albumine est quand même d’un cinquantaine d’euros (100 ml SAC 20% ou 500 ml SAD 4% c’est kif kif chez moi en terme de prix).

En conclusion, je me vois assez bien freiner encore plus ma prescription de ces solutés dans les mois à venir. A moins que je pige (ou qu’on m’explique, cher lecteur, ne te prive pas de me donner ton avis en commentaire !) de nouveaux trucs pour améliorer le pronostic des patients.

Bonne semaine à tous !

P.S. pour équilibrer ce post voici un article récent conseillé par @rombarthelemy sur l’albumine, le glycocalyx et la microcirculation. (bon l’article est sponso par un équivalent espagnol de LFB : Grifols) https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-020-00697-1

Gestion des mots de passe

Hello ! J’ai un autre billet cul-cul en tête et je n’arrive pas à me résoudre à ne pas discuter de ça : les mots de passe sur Internet !

Par le passé, j’ai utilisé en gros trois types de mots de passe : les mots de passes longs et uniques pour les sites les plus sensibles (Mail, Amazon et Paypal), un salage de mot de passe assez long pour les sites importants et … le même mot de passe pour les sites bidons. C’est tout à fait loin d’être idéal. Continuer la lecture de « Gestion des mots de passe »

self coaching

Comme je vous l’écrivais dans les notes sur COVID19, le sport est resté une excellente façon de m’épanouir pendant cette période stressante. Comme j’ai quand même fini par avoir un peu plus de travail (notamment des gardes) la fatigue s’est accumulée petit à petit. J’ai donc ralenti les entrainements et j’ai pris le temps de réfléchir à mon entrainement.

C’est compliqué de s’entrainer seul. Quand j’écris ça, je pense à la vision globale de l’entrainement, pas au déroulement des séances. Comment s’organiser pour construire quelque chose de pertinent ? Continuer la lecture de « self coaching »

Les bonnes résolutions 2020

ah les bonnes résolutions en Janvier ! Entre espoir et angoisse, un nouveau cycle de rotation de la Terre autour du soleil nous encourage à changer des choses. Il est fort probable que les excès de fin d’années (libations et hyperconsommation) ont donné pas mal d’énergie au balancier de la vie pour basculer dans la direction opposée.

Les oscillations entre habitudes et nouveautés me fascinent depuis longtemps. Il me parait aussi important d’avoir des habitudes que de se nourrir de nouveautés. La subtilité vient de la façon dont on équilibre les choses, où avons nous besoin de stabilité, où faisons nous du bien en sortant de nos habitudes ? Continuer la lecture de « Les bonnes résolutions 2020 »