Cotation et patients en ALD

Je suis médecin anesthésiste à l’hôpital public. J’exerce dans un CHU. L’effet CHU fait que nous recrutons des patients peut-être un peu plus polypathologiques que la moyenne et l’activité de cancérologie fait que je vois beaucoup de patients qui ont une ALD. ALD signifie affection de longue durée, un euphémisme pour maladie de longue durée. Il a été estimé que certaines maladies particulièrement longues et coûteuses étaient prises en charge à 100% par l’assurance maladie, techniquement on dit qu’il y exonération du ticket modérateur. Certains y voit un cadeau fait par les tutelles aux mutuelles mais ça n’est pas l’objet de ce billet de blog.

L’objet de ce billet c’est la bonne transmission de cette information concernant l’existence d’une ALD. Le premier écueil c’est de faire la différence entre CMU, invalidité, prise en charge par une mutuelle complémentaire et ALD. Parfois le patient résume simplement à « je suis à 100% pour tout docteur ».

L’existence d’une ALD est lisible sur la carte vitale (chez nous ce sont les agents d’accueil qui voient cette information) ou peut se voir sur le site ameli.fr en téléchargeant (-> mes démarches en deux clics) une attestation de droit à l’assurance maladie en choisissant l’option de montrer l’exonération du ticket modérateur.

Il n’y aura pas d’information sur la carte vitale ou sur le site ameli.fr quant à la pathologie qui justifie l’ALD. De façon pragmatique, on devine souvent du fait des antécédents du patient ou ses traitements. Mais parfois c’est plus sioux. Souvent on trouve des liens, même ténus, entre l’ALD et la pathologie qui va être opérée… mais par exemple en cas d’affection psychiatrique de longue durée et de lipome à opérer, ça saute moins aux yeux…

Alors comment savoir quelle est la nature de l’ALD ? il n’y a pas trente-six solutions. Il faut que le médecin qui a rempli la demande d’ALD rende une copie du « protocole de soins » au patient en lui demandant son accord pour écrire la nature de l’ALD. Lorsque la procédure est faite par papier, le patient reçoit des documents de la CPAM l’enjoignant à récupérer son document auprès du médecin déclarant ; lorsque la procédure est dématérialisée, le patient ne reçoit rien, cela incombe au médecin ayant demandé l’ALD d’expliquer et de transmettre au patient le protocole de soins.

En pratique, je ne vois quasiment jamais ce papier et ça me gêne pour la cotation des actes et la prescription des transports médicalisés par exemple. Les agents de la CPAM qui nous rendent parfois visite (au sujet des transports par exemple) rappelle que nous ne devrions pas cocher la case ALD sur les prescriptions de transport si nous n’avons pas la preuve de l’ALD… ils sont un peu radicaux mais vous voyez l’idée… Je sais que les chirurgiens-dentistes peuvent aussi côter différemment certains actes selon les ALD.

Bref, je remercie les médecins demandeurs d’ALD de donner le protocole de soins et d’expliquer à leurs patients qu’il faut qu’ils aient le protocole de soins de l’ALD, ce document devrait être associé à leur carte vitale, de façon à pouvoir le présenter aux autres soignants qui les prennent en charge. Merci

 

PS je vais remettre un petit courrier de ce type lorsque la situation se présentera :

Le patient me signale qu’il est suivi pour une affection de longue durée (ALD).

Il serait agréable que le patient dispose de son protocole soins en précisant avec son accord la pathologie qui ouvre le droit à l’ALD.


Je vous remercie donc de lui fournir une copie de son protocole de soins qu’il devrait conserver avec sa carte vitale. 

Bien confraternellement.

L’oxygène au bloc et en soins critiques

L’un de mes principes forts c’est de savoir pourquoi on donne un traitement à un patient. (L’autre dada c’est de travailler à bien donner le traitement.) Ainsi je travaille depuis un moment à limiter l’oxygénothérapie inutile.

Aujourd’hui, je passe le clavier à Minh, qui avec son style et des nouvelles publications que je ne connaissais pas (recos BTS) renforce le message. Je lui passe le clavier.

Continuer la lecture de « L’oxygène au bloc et en soins critiques »

Quick thoughts on free flap and graft surgery

Hi !

Yesterday I was attending as an anesthesiologist for a very old lady having a very long surgery. ENT surgery for cancer with a brachial freel flap reconstruction. I have to say that I do not know nothing about this medical litterature but I write this as quick memo for later. There also some tidbits about scarring.

  • what about giving aspirin one week before the surgery ? does the risk of more transfusion outweights the benefits ?
  • what about giving NO donors before the surgery or at least NO rich food like beetroot concentrate ?
  • what about aiming for an hematocrit between 27 and 30 % for good hemorheology ?
  • what about maintaining a good mean arterial pressure and keeping a very shallow window of 60-70 mmHg ?
  • is there a place for intravenous isorbide dinitrate during surgery ?
  • is there a place for rinsing the flap with heparinized solution and or nitrates ?
  • should we use more albumin or fresh frozen plasma to preserve glycocalyx of the microcirculation in the flap ?
  • in the post-operative ward, might photobiomodulation with red or more seriously infrared lights help tissue metabolism ?
  • should we encourage even more patients to move after the surgery to rise cardiac output ?
  • is there a place for zinc and ascorbic acid supplementation or proline to enhance collagen production ?

L’allergie à la pénicilline

Récemment, j’ai eu 5 patients à la suite en  consultation avec  des histoires foireuses  d’allergies médicamenteuses, pour 4 d’entre eux  il s’agissait de la fameuse « allergie à la pénicilline ». C’était un signe pour creuser le sujet.  Ça faisait longtemps que je n’avais pas appris autant de truc qui améliorent mes pratiques en creusant un sujet.

1) il faut arrêter de parler d’allergie aux béta-lactamines,  d’allergie aux céphalosporines et surtout d’allergie à la pénicilline en sous entendant toute la classe. Il faut parler précisément d’une molécule car il n’y a pas d’allergie de classe comme le langage tant à le suggérer. La problématique de l’allergie croisée n’existe que pour une poignée de molécules qui ont des caractéristiques chimiques communes.

2) la cefazoline (beaucoup utilisée en antibioprophylaxie au bloc opératoire) par la conformation de sa molécule parait être safe dans 99,99% des cas.

3)  un simple rash cutané ne témoigne pas d’une réaction allergique autrement appelée hypersensibilité de type 1, ou encore dite Ig-E médiée. Les réactions allergiques Ig-E médiée surviennent dans l’heure après l’exposition. Concernant les  signes cutanés, Il faut bien chercher une urticaire ou un angioedème.

4) on peut guérir d’une réaction allergique avec une pénicilline. Il est estimé qu’après 10 ans après la réaction, 80% des patients perdent leur hypersensibilité

5) L’utilisation d’un autre antibiotique à cause de l’étiquette « allergie à la pénicilline » expose à une augmentation du risque d’infection du site opératoire.

6) L’étiquette « allergie à la pénicilline » concernent à peu près 10% de la population. Parmi ces 10% il y n’y aurait qu’en fait 5 et 10% des gens qui seraient véritablement sujet à une hypersensibilité de type 1

 

Je vous ai dit l’essentiel ! si vous creusez un peu la biblio et notamment le super article de Josh Farkas  dans son Internet Book of Critical Care, vous en saurez autant que moi (et plus si vous lisez moins vite que moi) ! Cet article est particulièrement bien pour comprendre les différentes configurations des molécules de béta-lactamines. Le caractère allergisant est déterminé par les chaines latérales R1 et R2 qui se greffent au noyau moléculaire. Ainsi, des molécules de la classe des pénicillines et des céphalosporines peuvent avoir une chaîne latéral R1 en commun et alors le risque allergique serait à prendre en compte (ex amoxicilline et cefamandole)

Source IBCC de Josh Farkas

En étudiant les molécules, une matrice a été créée permettant d’identifier les molécules à risque d’allergie croisée. La cefazoline a la particularité de ne rien avoir en commun avec les autres béta-lactamines, son usage parait donc très safe même avec la notion d’allergie à la pénicilline. Pour l’anecdote, dans la semaine qui a suivi la lecture de ces articles, j’ai injecté trois fois de la cefazoline a des patients avec l’étiquette allergique sans conséquence négative pour eux. J’en ai profité pour leur donner un courrier mentionnant cette injection et les invitant à consulter un allergologue pour lever cette étiquette d’allergie à la pénicilline. Je donne d’ailleurs ce courrier à tous les patients que je vois en consultation avec cette antécédent vague. C’est l’excellent @PhilAllergie qui a repris ma prose initiale pour en faire quelque chose de plus clair, merci 🙂

Au cours de votre consultation, vous avez évoqué une « allergie à la pénicilline » qui témoigne d’une réaction survenue au cours de la prise d’un antibiotique de cette famille.

Cette famille d’antibiotiques peut vous sauver la vie en cas d’urgence : il est nécessaire de ne pas rester dans le flou mais d’être certain qu’il y a ou non une allergie et si il y en a une de savoir quelles sont les alternatives dans votre cas.

De nombreuses réactions ne sont pas des vraies allergies mais des réactions au microbe, à l’association microbe-médicament ou à d’autres médicaments.
Parfois même les allergies authentiques ont guérit.

Il ne faut pas rester dans le doute et je vous conseille de profiter de votre bonne santé actuelle pour prendre rendez-vous auprès d’un médecin allergologue afin d’éclaircir ce point.

1.
Allergy to various beta-lactam antibiotics. EMCrit Project Available at: https://emcrit.org/ibcc/penicillin/. (Accessed: 17th May 2019)
1.
Vorobeichik, L., Weber, E. A. & Tarshis, J. Misconceptions Surrounding Penicillin Allergy: Implications for Anesthesiologists. Anesth. Analg. 127, 642–649 (2018).
1.
Zagursky, R. J. & Pichichero, M. E. Cross-reactivity in β-Lactam Allergy. J Allergy Clin Immunol Pract 6, 72-81.e1 (2018).
1.
Leis, J. A. et al. Point-of-Care β-Lactam Allergy Skin Testing by Antimicrobial Stewardship Programs: A Pragmatic Multicenter Prospective Evaluation. Clin. Infect. Dis. 65, 1059–1065 (2017).
1.
Sacco, K. A., Bates, A., Brigham, T. J., Imam, J. S. & Burton, M. C. Clinical outcomes following inpatient penicillin allergy testing: A systematic review and meta-analysis. Allergy 72, 1288–1296 (2017).
1.
Jain, V., Joshi, N., Sidhu, M., Kalicinsky, C. & Pun, T. Penicillin allergies: referral and management practices of anesthesiologists. Allergy Asthma Clin Immunol 10, A20 (2014).
1.
Chen, J. R., Tarver, S. A., Alvarez, K. S., Tran, T. & Khan, D. A. A Proactive Approach to Penicillin Allergy Testing in Hospitalized Patients. J Allergy Clin Immunol Pract 5, 686–693 (2017).
1.
Blumenthal, K. G. et al. The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clin Infect Dis 66, 329–336 (2018).

Le dopage est-il un mirage ? par le Dr Philippe Eveillard (+focus EPO et montée du Ventoux)

J’ai lu en lendemain de garde le livre du Dr Philippe Eveillard intitulé « Le dopage est-il un mirage » en auto-édition, vendu sur Amazon. L’auteur en avait parlé dans les commentaires d’un court billet que j’avais fait en lien avec l’affaire de « La saignée » en Autriche et en Allemagne. Je l’ai lu d’une traite en lendemain de garde. Le sujet m’intéresse et l’écriture est fluide ce qui a rendu possible la lecture dans ce contexte. Je vous mets au défi de lire un truc mal écrit de plus de 140 caractères à 10h du matin en ayant passé la nuit à l’hôpital. Le Dr Eveillard, place en quatrième de couverture une biographie pour le moins laconique : « Docteur en Médecine. Ancien médecin de l’équipe de France de cyclisme sur piste 1984-1990. » Pas de CV à-la-Linkedelik !

Continuer la lecture de « Le dopage est-il un mirage ? par le Dr Philippe Eveillard (+focus EPO et montée du Ventoux) »