Un problème classique

Contexte :

  • Hôpital universitaire
  • Chirurgie ambulatoire simple, pas d’ALR possible
  • Dans la salle opératoire, l’équipe d’anesthésie est composée d’une IADE expérimentée et d’une interne sur la fin du cursus. Je supervise l’interne. Chirurgien PU-PH proche de ma génération, pointu sur son domaine.
  • J’étais en repos la veille. En charge d’ un « gros bloc » stable dans la salle voisine. Personnel en nombre. Ambiance nominale. Petit-déjeuner riche en protéines, peu de yoyo glycémie/insuline 😉

Voici ce que j’ai fait

  • J’ai prévenu le collègue senior avec l’arrière pensée qu’elle prenne le relais de cette salle pendant l’heure du déjeuner
  • J’ai prévenu le chirurgien responsable, l’interne/IADE et l’IBODE en charge
  • Bloc décalé à H+6 petit déjeuner (dernier tour du chirurgien en pratique) Un niveau de complexité supplémentaire aurait pu apparaitre selon les contraintes du chirurgien ou d’occupation des salles opératoires. On eu de la chance ici. (Et pas de problème de PCR COVID ;+)
  • Avec possibilité de faire le bloc à H+6 sans contraindre personne, je suis assez serein. Néanmoins, j’ai vu la situation comme non nominale donc mon niveau de vigilance est augmenté ET une je vois une opportunité pédagogique de se préparer face à un risque d’inhalation
  • J’ai demandé de poser une perf au patient en salle avec 250 mg d’érythromycine (zéro traitement, zéro raison d’avoir une hypoK, zéro acte syncopal, etc. -j’avais déjà vu ce patient en consultation pour une précédente intervention similaire-). J’ai été critiqué sur Twitter pour ça, dont acte, je comprends le point de vue. Mon biais est d’avoir travaillé dans des services qui en prescrivent beaucoup sans avoir vu d’EI. L’absence d’urgences pèse contre son utilisation ici mais pensez y en situation à risque d’inhalation.
  • Discussions/explications avec le patient. (Mon souhait était juste de savoir ce qui s’est passé, je n’ai fait aucune remontrance, je n’ai pas parlé d’une augmentation du risque puisque on va avoir 6 heure de jeune de toute façon. C’est mon taf ici d’être un peu plus vigilant sans stresser le patient pour transférer ma contrainte. En plus je pense que les AS/IDE ont déjà du le sermonner, avoir un médecin anesthésiste serein lors du premier contact au bloc me parait plus sein qu’un grognon qui engueule. Il sera tant de ré-insister à la sortie du patient)
  • Décision faire geste opératoire.
  • Condition intubation vérifiée (Cormack 2 la fois précédente)
  • Si je savais faire, je préconiserais une écho de l’antre gastrique
  • Briefing pré induction quant aux modalités de mobilisation si régurgitation (dire clairement de quel côté on tourne le patient). Aide soignant en salle pour aider à tourner le patient si nécessaire. Chacun sait ce qu’il a à faire.
  • Aspiration chirurgicale montée sur aspiration de la machine d’anesthésie
  • Bonne préoxygénation
  • Induction profonde (4 mg/kg de propofol, remifentanil cible à 9 ng/ml, lidocaine IV, vasopresseur à portée de main, curares à portée de main). (Résultats étude remicrush à suivre sur le sujet de l’intubation et risque d’inhalation + cet article du gazier à voir)
  • pas de ventilation (mais ça c’est routinier si pas de critère de difficulté prévisible)
  • Décision rapide de curarisation si intubation difficile
  • Intubation ok avec BURP
  • Aspiration gastrique après intubation

Voilà c’est tout simple, mais je pense que cette stratégie est un bon compromis pour le patient et les médecins responsables versus annuler ou utiliser un curare.

Rien de sorcier ici mais je veux insister sur la communication pro active. Pensez que vous devez passer un message activement. La conversation de café c’est souvent utile mais passer un message en étant conscient de l’importance de ce qu’on fait c’est plus pro je pense. Si vous êtes interne, mettez vous le plus possible dans la peau du médecin responsable ! Quel est le scénario catastrophe ? Quel est mon plan B ? Est-ce que tout est prêt pour le plan A et pour le plan B ? Si vous faites régulièrement cet exercice mental je pense que vous augmenterez votre sérénité et le pronostic des patients. Faire du bon boulot d’interne c’est aussi faire ce jeu mental à mon sens, ça n’est pas seulement être efficace pour enchaîner les blocs… ce qui me parait être trop souvent l’objectif ressenti lorsqu’on fait travailler un interne en autonomie.

Si vous avez une idée différente, je vous remercie de la partager en commentaire.

 

La plaie

J’ai écrit ce texte il y a longtemps. Je ne l’avais pas publié. Je l’ai retrouvé à l’occasion d’un tri dans mes fichiers (rationalisation de l’accumulation de données). Le texte est sévère. Je vous enjoins à trouver les messages en filigrane. Il y a des choses qui me tiennent à coeur… voici donc le texte :

 

15 août, je suis en vacances. Être en vacances, ça veut dire que je ne vais plus à l’hôpital soigner des patients. Par contre, je continue de faire le métier. Je m’entraîne d’autant mieux que je peux dormir plus et qu’il n’y a pas de rush pour caser des sessions. 

Le matin je chasse les segments Strava dans un parc local. C’est une entorse à mon programme d’entraînement. Ma dérive commence ici. Je mange un morceau pour aider à la récupération vers 10h30-11h puis je pars nager vers 12h30. Je me cale sur la marée basse parce que la marée montante m’aidera à rentrer. Les courants locaux sont difficiles à interpréter et plusieurs marins s’accordent pour dire qu’il y a des journées vraiment curieuses ces temps ci. 

L’objectif est de faire 2000 mètres à allure course. Je mets mes tongs dans ma bouée orange. Et zou, y’a personne dans la flotte, le temps est un peu gris, quelques vagues et du vent.

Je pars un peu vite. Comme en course. Les “tourbillons” de sortie de conche me freinent dans mon ardeur. Encore une fois je suis scotché face au rivage. Je cherche des portes de sorties en prenant plus au large. Ca passe. Je trouve mon rythme. Je suis bien essoufflé. Je vise un peu moins souvent que lors des derniers entraînements. Je commence à arriver sur l’autre plage où j’avais décidé de faire demi-tour. Je relève plus souvent le nez pour bien viser. Malgré tout, je me fais insidieusement déporté vers le rivage. Mon cerveau mal irrigué par l’effort ne corrige pas le tir assez vite et bim je tape un rocher sous l’eau avec ma main gauche. On ne voit guère plus loin que son coude dans cette eau sableuse. Des lames de rasoir se cachent sous l’eau… J’ai déjà vécu ça au même endroit. Je sais que ça va être moche… je prends tout de suite un cap à la perpendiculaire pour m’échapper des rochers. Et je repars de plus belle, concentré dans mon exercice (pas malin mais de toute façon à ce point, je dois nager au moins 500 mètres pour regagner une plage). Je finis mes 2000 et à la sortie de l’eau je vois des griffures sur les doigts mais surtout une belle entaille sous l’éminence thénar avec pas mal de sang. Je marche la main en l’air en appuyant sous la plaie.

En rentrant, je vois que ça n’est pas très profond, uniquement de la peau mais tout de même la radiale ne devait pas être loin (gloups). 

Le bon sens me dit qu’il faut un avis médical et probablement un point de suture. Je nettoie la plaie. J’appuie bien. Je me tonds le bras et la main. Je me douche pour enlever la combi et le sel. Et je finis la dépilation avec un rasage très doux sur le dessus du poignet. Rassuré par la clinique, je me dit qu’il n’y aura pas besoin d’explorer sous anesthésie et je mange un morceau avant d’aller aux urgences. 

 

Arrivée aux urgences locales. Des banderoles CGT partout. Je connais le contexte. J’attends un peu un agent d’accueil. Pas longtemps. Je tends à la dame en lui disant bonjour ma carte vitale, ma carte d’identité et ma carte mutuelle que j’avais préparées. Je n’entends rien de ce qu’elle me demande à travers “l’hygiaphone” mais ça ne prends que 5 minutes de m’enregistrer. Je dois attendre là, on viendra me chercher. Je dégaine mon téléphone pour chouiner sur les réseaux sociaux. Et puis j’ouvre mon livre “the Line” du Dr Freeman, ancien médecin de la Sky et de British Cycling. Le livre me saoule un peu, c’est le chapitre sur les traumas crâniens et je n’ai pas trop envie de lire ça maintenant… heureusement on m’appelle une trentaine de minute plus tard. Je passe le sas en suivant un vieil ours barbu avec une tenue SMUR.

 

C’est clean, je ne vois pas grand monde dans les urgences mais on ne me fait pas la visite non plus ! L’ours m’installe sur un brancard dans une salle de suture et sans se présenter il me demande ce qui m’amène *aux urgences*. Son ton appuie sur ces mots, je me dis qu’il voit que j’ai l’air bien et qu’il se demande ce qu’il y a. “Une plaie de main en nageant que je lui réponds”. En préparant ses compresses, il me demande en me tournant le dos de quand date mon vaccin anti-tétanique. “Décembre 2006” (j’avais vérifié avant d’aller aux urgences). Il dit que c’est bien sans réagir au fait que je réponde du tac au tac. Je pense que c’est un infirmier, vieux de la vieille, je vois le genre…

A ce moment un bizuth rentre en souriant “bonjour je suis l’interne” (moi je lis FFI, il n’a pas dit son nom non plus). Il me demande ce qui m’est arrivé. Je réponds une plaie de main en nageant. 

Il regarde. Je demande si un point ou de la colle aideront mon affaire ? Le vieil ours dit “un point”.

Le med6 (c’est comme ça qu’on dit ?) prépare son matériel comme un bizuth, à deux à l’heure. Me demande quand même ce que je fais comme métier mais ne n’interroge sur rien d’autre et ne m’examine pas. Pendant qu’il dresse sa table. Je me remémore automatiquement un exercice du DU d’hypnose sur le gant magique. Ce jour là, j’étais parti faire un truc que j’aime bien dans mon imagination et mon collègue psychiatre Christian m’avait surpris et ça avait vraiment déclenché des sensations physiques inhabituelles. Il avait mit dans le mille. Rien d’évoquer ça dans mon esprit je suis en hypnose en deux secondes ma respiration s’accélère ainsi que mon rythme cardiaque. Je le fais facilement. Comme lors des répétitions mentales des courses.

Je sors aussi vite que je suis rentré car le bizuth me raconte qu’il hésite entre néphro et anest-réa (sans revenir sur le fait qu’il est déjà l’interne ;)). J’élude assez vite en disant que je le comprends, j’aimais bien les deux aussi. J’ai fait des meilleurs rencontres en anesthésie et c’est ça qui m’a poussé sur cette voie. Aujourd’hui j’aime ce que je fais mais je le mets en garde… sur le nombre de gardes… Il me répond qu’en libéral ça doit aller. (EmojiYeuxAuCiel)

Là dessus il me pique sans me prévenir ni explication (je m’y attendais). Deux infiltrations de lido pour un point de suture. Discutable mais je comprends sa prudence… J’ai envie de faire mon professeur et de lui demander l’éternelle question des gaziers aux externes “sais tu quelle dose de max de lido tu peux injecter ?” mais je ferme ma bouche. Il fait son point et voilà c’est fini. Il me dit qu’il va me faire une ordonnance pour qu’une IDE me retire le point, je négocie plutôt une lame de bistouri pour faire des économies. 

J’attends un peu qu’il me fasse mon ordonnance de pansement. Je donne des nouvelles aux proches. Quelques minutes plus tard, Ours revient me coller un pansement (c’est donc bien l’infirmier ;)) en me recommandant de ne pas me baigner et d’éviter la plage en me concédant que c’était pas pratique dans cet environnement balnéaire (point humanité). Et il me dit que je peux y aller. Je lui demande “vraiment ? pas de paperasse ?”. Il me répond que je suis libre. Cool ! Je le remercie pour ses soins. Dans le couloir l’interne me tend quand même une ordonnance avec 5 lignes (!!!). Je le remercie pour ses soins. 

Je rebascule de l’autre côté du sas. Je demande à l’hôtesse si je dois régler quelque chose. Elle s’étonne de ma question et me répond que non, c’est bon. Vive la France. 

 

L’affaire a duré 1h15. C’est bien. Mais je suis sévère au fond de moi et je me dis que ça pourrait être tellement plus facile d’être un chouilla plus humain. Ca fait partie de ce dont on entend parler non ? Que le vieil ours soit épuisé je le comprends. Que le Med6 dans la fleur de l’âge n’ait pas d’expérience je le comprends. Je suis content d’avoir eu ma suture mais je suis triste de voir que les gens ne savent pas parler. Et si je comprends de loin pour l’avoir frôler la notion d’épuisement , je pense que mieux parler aux gens permet d’être plus satisfait de son travail et de lutter contre le marasme au travail.

perfusion trop rapide de cristalloïdes ?

Hello, toujours plongé dans mes lectures fondamentales sur la microcirculation je voulais vous partager une petite réflexion. Comme souvent, en tirant sur un sujet la complexité grandit…

A la base, je voulais juste partager un changement de pratique : depuis quelques années, je ne fais plus couler les solutés de remplissage « en débit libre ». Je préfère les administrer doucement. J’avais en effet entendu, sans allez lire par moi-même, que la perfusion rapide pouvait être délétère sur la microcirculation, notamment en accentuant des lésions du glycocalyx. Auparavant, j’avais tendance, assez connement dois je bien écrire, à mettre les cristalloïdes en débit libre. Je crois que je basais cette idée sur la conception que le cristalloïde restait  en intravasculaire puis fuyait secondairement dans l’intestitium. Je me laissais alors flouer par une amélioration transitoire de la macrocirculation : j’ai prescrit 500 ml de cristalloïdes à quelqu’un que je pensais « répondeur au remplissage », il a monté sa PA (donc peut être son débit cardiaque), il a du transporté/donné plus d’oxygène aux tissus qui en avaient besoin, j’ai gagné mon pari. Quand on écrit tout ça noir sur blanc, on se rend bien compte du manque d’humilité et oserai-je d’intelligence dans cette réflexion. (Surtout quand on lit les travaux sur le sujet où l’augmentation de PA est fugace)

Avant d’écrire ce billet, je me suis refait une petite promenade dans Pubmed et j’ai encore creusé mon ignorance. Je me rends bien compte que je n’ai pas les outils pour comprendre la pharmacocinétique d’un soluté de remplissage pourtant une pratique de chaque instant dans mon métier. En tout cas je perçois bien qu’il faut bien identifier le contexte : ça n’est pas la même chose de perfuser un sujet sain réveillé et un patient en choc septique.

En tout cas, lire, enfin s’accrocher à lire, le livre de Thomas Woodcock, me force à me creuser les méninges. En pratique, j’y vois un plaidoyer pour moins d’interventionnisme. Combien de fois je m’abstiens de prescrire de l’eau et du sel face à une « petite diurèse » lors du tout de la nuit ? Souvent ! en regardant le patient et sa biologie, j’ai souvent assez d’arguments pour éviter de remettre 500 g d’eau et de sel dans le patient. Via Negativa.

P.S. l’international fluid academy vient de sortir un article de synthèse, je vais aller voir ça

Je ne prescris plus d’albumine

^^ CLICK  BAIT ALERT ^^

J’aime l’idée de toujours avoir une explication quand on prescrit  un truc.

Je n’aime pas quand l’interne répond « c’est l’habitude ici » ou « parce que le Dr X fait ça » à ma question sur la justification de sa prescription. (Attention, une habitude de service peut être quelque chose de bien, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit).

Depuis quelque temps, je lis sur l’albumine (comme soluté de remplissage). Franchement je n’ai jamais  été à l’aise pour choisir entre  albumine à 4% et albumine à 20%. Il y a bien sûr quelques situations « claires » en hépatologie. Mais l’hépatologie « médicale » n’est pas tellement de mon ressort. Je verse (ahaha) plutôt dans le périopératoire.

Alors pourquoi prescrire de l’albumine en péri-opératoire ? Recueil de réponses-memes :

  • pour mettre  autre chose quand on a déjà passé plein de cristalloïdes
  • pour remonter l’albuminémie
  • parce qu’on a plus de Voluven
  • pour garder l’eau dans les vaisseaux
  • pour éponger les œdèmes vers les  vaisseaux
  • pour mettre moins de volume de remplissage
  • pour boucher les trous dans le glycocalyx
  • pour transporter les médicaments (furosémide)
  • comme soluté lors d’une plasmaphérèse

Je sais que je peux être jugé présomptueux rien que pour oser supposer des erreurs de raisonnement dans l’espace  public. Franchement, je n’ai pas du tout la réponse à la question « dans quelles situations l’albumine va améliorer le pronostic de mon patient en périopératoire ? » mais je pense que prudence est mère de sureté et que lorsqu’on n’est loin de maitriser ce qu’on prescrit, il faut s’arrêter et aborder le problème différemment.

Une bonne façon d’aborder le problème c’est de lire, encore et encore et de garder un œil critique sur ce que nous faisons. Personnellement, j’achetais bien les idées sur le pouvoir oncotique, malheureusement, lorsqu’on lit sur l’équation modifiée de Starling expliquée et « popularisée » par le Dr Thomas Woodcock (voir aussi ici et , attention c’est velu), on se rend compte que ça ne tient plus la route : les phénomènes d’absorption dans la majorité des capillaires ne sont que très transitoires.

L’albumine baisse dans l’inflammation, il y a probablement des mécanismes adaptatifs en jeu comme rendre disponible des acides aminés (pour le système immunitaire ?), pour de la régulation acido-basique ? Quand est-ce qu’on bascule dans le pathologique qui mérite l’intervention ?

Ensuite, si les colloïdes et l’albumine ont un pouvoir expansif plus élevé que les cristalloïdes, ça serait probablement en pompant de la flotte au détriment du glycocalyx, contribuant ainsi à une plus grande dilution de l’hémoglobine, pas glop.

Il y a aussi des signaux qui laissent penser que l’albumine peut-être bénéfique chez certains patients. Peut-être certains chocs septiques  ? Mais aujourd’hui, je pense qu’il y a beaucoup de remplissage par albumine qui répondent juste à notre envie de *faire quelque chose* sans que ce quelque chose soit clairement positif pour le patient. Et si l’albumine permettrait de sauver des vies chez des patients choc septique, j’en doute quand il s’agit d’une administration au bloc au cours d’une longue chirurgie… et là le coût d’une solution d’albumine est quand même d’un cinquantaine d’euros (100 ml SAC 20% ou 500 ml SAD 4% c’est kif kif chez moi en terme de prix).

En conclusion, je me vois assez bien freiner encore plus ma prescription de ces solutés dans les mois à venir. A moins que je pige (ou qu’on m’explique, cher lecteur, ne te prive pas de me donner ton avis en commentaire !) de nouveaux trucs pour améliorer le pronostic des patients.

Bonne semaine à tous !

P.S. pour équilibrer ce post voici un article récent conseillé par @rombarthelemy sur l’albumine, le glycocalyx et la microcirculation. (bon l’article est sponso par un équivalent espagnol de LFB : Grifols) https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-020-00697-1

Une anecdote sur l’allergie pénicilline

Je me suis occupé récemment d’une patiente avec une maladie de Widal. L’interrogatoire apporte la notion d’une allergie à l’amoxicilline avec une réaction de grade 3. L’histoire est celle d’un choc anaphylactique survenant rapidement après une prise d’AUGMENTIN avec hospitalisation et Ig-E spécifique positive. Ça change du « ma mère m’a dit que j’étais allergique à la pénicilline depuis que je suis bébé ».

Je suis sensible à ce sujet, je travaille activement à enlever tant que possible les étiquettes d’allergie à la pénicilline.

Je commence à ruminer sur l’antibioprophylaxie pour l’intervention, une ethmoïdectomie par voie endonasale. Et je tombe dans une boucle mentale sur la céfazoline. Vais je en injecter comme antibioprophylaxie ? Continuer la lecture de « Une anecdote sur l’allergie pénicilline »