L’allergie à la pénicilline

Récemment, j’ai eu 5 patients à la suite en  consultation avec  des histoires foireuses  d’allergies médicamenteuses, pour 4 d’entre eux  il s’agissait de la fameuse « allergie à la pénicilline ». C’était un signe pour creuser le sujet.  Ça faisait longtemps que je n’avais pas appris autant de truc qui améliorent mes pratiques en creusant un sujet.

1) il faut arrêter de parler d’allergie aux béta-lactamines,  d’allergie aux céphalosporines et surtout d’allergie à la pénicilline en sous entendant toute la classe. Il faut parler précisément d’une molécule car il n’y a pas d’allergie de classe comme le langage tant à le suggérer. La problématique de l’allergie croisée n’existe que pour une poignée de molécules qui ont des caractéristiques chimiques communes.

2) la cefazoline (beaucoup utilisée en antibioprophylaxie au bloc opératoire) par la conformation de sa molécule parait être safe dans 99,99% des cas.

3)  un simple rash cutané ne témoigne pas d’une réaction allergique autrement appelée hypersensibilité de type 1, ou encore dite Ig-E médiée. Les réactions allergiques Ig-E médiée surviennent dans l’heure après l’exposition. Concernant les  signes cutanés, Il faut bien chercher une urticaire ou un angioedème.

4) on peut guérir d’une réaction allergique avec une pénicilline. Il est estimé qu’après 10 ans après la réaction, 80% des patients perdent leur hypersensibilité

5) L’utilisation d’un autre antibiotique à cause de l’étiquette « allergie à la pénicilline » expose à une augmentation du risque d’infection du site opératoire.

6) L’étiquette « allergie à la pénicilline » concernent à peu près 10% de la population. Parmi ces 10% il y n’y aurait qu’en fait 5 et 10% des gens qui seraient véritablement sujet à une hypersensibilité de type 1

 

Je vous ai dit l’essentiel ! si vous creusez un peu la biblio et notamment le super article de Josh Farkas  dans son Internet Book of Critical Care, vous en saurez autant que moi (et plus si vous lisez moins vite que moi) ! Cet article est particulièrement bien pour comprendre les différentes configurations des molécules de béta-lactamines. Le caractère allergisant est déterminé par les chaines latérales R1 et R2 qui se greffent au noyau moléculaire. Ainsi, des molécules de la classe des pénicillines et des céphalosporines peuvent avoir une chaîne latéral R1 en commun et alors le risque allergique serait à prendre en compte (ex amoxicilline et cefamandole)

Source IBCC de Josh Farkas

En étudiant les molécules, une matrice a été créée permettant d’identifier les molécules à risque d’allergie croisée. La cefazoline a la particularité de ne rien avoir en commun avec les autres béta-lactamines, son usage parait donc très safe même avec la notion d’allergie à la pénicilline. Pour l’anecdote, dans la semaine qui a suivi la lecture de ces articles, j’ai injecté trois fois de la cefazoline a des patients avec l’étiquette allergique sans conséquence négative pour eux. J’en ai profité pour leur donner un courrier mentionnant cette injection et les invitant à consulter un allergologue pour lever cette étiquette d’allergie à la pénicilline. Je donne d’ailleurs ce courrier à tous les patients que je vois en consultation avec cette antécédent vague. C’est l’excellent @PhilAllergie qui a repris ma prose initiale pour en faire quelque chose de plus clair, merci 🙂

Au cours de votre consultation, vous avez évoqué une « allergie à la pénicilline » qui témoigne d’une réaction survenue au cours de la prise d’un antibiotique de cette famille.

Cette famille d’antibiotiques peut vous sauver la vie en cas d’urgence : il est nécessaire de ne pas rester dans le flou mais d’être certain qu’il y a ou non une allergie et si il y en a une de savoir quelles sont les alternatives dans votre cas.

De nombreuses réactions ne sont pas des vraies allergies mais des réactions au microbe, à l’association microbe-médicament ou à d’autres médicaments.
Parfois même les allergies authentiques ont guérit.

Il ne faut pas rester dans le doute et je vous conseille de profiter de votre bonne santé actuelle pour prendre rendez-vous auprès d’un médecin allergologue afin d’éclaircir ce point.

Noradrénaline diluée à 16 gammas/ml, le retour !

Lors d’une garde récente, j’ai eu une discussion très intéressante avec mon collègue adoré G. La conversation portait sur l’utilisation de la noradrénaline diluée, les pour, les contres, etc. Mes commentaires a posteriori du billet original restent valables mais je tiens quand même à en reparler parce que je pense que le sujet est très important.

Depuis la publication fin 2017 du billet sur la noradrénaline diluée en anesthésie, j’en ai vraiment beaucoup fait. Avec un peu plus de recul, je peux vous apporter un peu plus d’éléments pratiques. je rappelle qu’en anesthésie-réanimation on parle souvent de « gammas » pour parler de microgrammes (µg) Continuer la lecture de « Noradrénaline diluée à 16 gammas/ml, le retour ! »

Etre prêt face à une situation d’inhalation

J’ai eu la chance d’être formé dans des services qui ont une longue histoire de soins de patients avec des pathologies oesophagiennes et gastriques. J’ai lu avec attention le RETEX d’inhalation pour une FOGD dans la newsletter #10 de l’Anesthesia safety Network. Les patients qui ont une achalasie de l’oesophage sont probablement parmi les plus à risque d’inhalation. Il y a d’autres situations similaires comme les patients ayant eu une oesophagectomie avec gastroplastie intrathoracique, le patient souffrant d’une occlusion intestinale aigüe haute ou encore d’une épistaxis avec beaucoup de sang ingéré. Bref, vous connaissez les situations.

Avec l’expérience, nous avons mis en place des stratégies complémentaires pour limiter le risque d’inhalation. Je vous propose d’y réfléchir en équipe chez vous :

  • Regarder l’imagerie ou en parler avec le chirurgien quant à une éventuelle dilatation gastrique ou intestinale (corollaire : se former à l’échographie pour évaluer le pylore)
  • erythromycine, 250 mg IV en prémédication
  • SNG en aspiration à – 20 cmH20 avant d’arriver au bloc (attention à la distance à la narine si achalasie ou gastroplastie, plutôt 40 cm que les 60 cm habituels)
  • distribuer des rôles si régurgitation, nommer la personne qui bascule la table d’opération
  • induction plus profonde que d’habitude avec anticipation de la dégradation hémodynamique en utilisant un vasopresseur dès l’induction. J’utilise personnellement de la noradrénaline très diluée (16 gammas/ml) entre 20 et 40 ml/h (0,3 à 0,6 mg/h) pendant l’induction
  • certains évoquent l’idée d’intuber en premier dans l’oesophage avec une grosse sonde pour diriger le vomissement à l’extérieur de la bouche du patient, à discuter
  • canule d’aspiration chirurgicale (type Yankauer) en aspiration dans l’oropharynx dès la laryngoscopie, à coincer sur le côté gauche du laryngoscope

Ce même billet a été publié dans la newsletter #11 de l’ASN. Lisez les et soutenez le travail du Dr Frédéric Martin, ça vaut la peine.

 

Noradrénaline et anesthésie

Bonjour, je m’appelle Minh, et suis anesthésiste-réanimateur.

Rémi m’a invité ici pour discuter de la noradrénaline en anesthésie.

Les agents anesthésiques couramment utilisés induisent une sympatholyse, une diminution de la noradrénaline et de l’adrénaline endogènes, résultant en une veinodilatation responsable d’une baisse de la précharge, et donc du débit cardiaque. Sur nos moniteurs, nous voyons souvent une hypotension artérielle apparaître, reflet de cette baisse du débit cardiaque.

Plusieurs solutions s’offrent à nous pour restaurer ce débit cardiaque.

Nous pouvons remplir le contenu veineux. Le contenant étant plus volumineux, la restauration de la précharge sera longue par cette méthode. Il y aura donc un temps d’hypodébit cardiaque et donc d’hypoperfusion d’organe assez long.

Le bon sens nous dirait : nous avons veinodilaté, il nous suffit donc de veinoconstricter.

Veinoconstrictons. Et nous avons des produits pour ça : éphédrine (E), néosynéphrine (N), noradrénaline (NA).

L’E agit par un mécanisme majoritairement indirect, en libérant les cathécholamines endogènes au niveau des terminaisons nerveuses. Elle augmente donc la noradrénaline endogène, favorisant la veinoconstriction et l’augmentation du débit cardiaque. Par ailleurs, elle induit une tachycardie.

En pratique, elle fonctionne, mais son efficacité est aléatoire, et épuisable.

Chez un patient que l’on ne veut pas rendre tachycarde, elle peut être délétère.

La N, de part son activité alpha1, a une activité purement vasoconstrictrice : veinoconstrictrice et artérioconstrictrice. Après administration de N, la pression artérielle remonte. Nous sommes contents. Cependant, le débit cardiaque diminue. Rappelons que PA = Q * RVS, ou PA est la pression artérielle, Q le débit cardiaque, RVS les résistances vasculaires systémiques. N augmente les RVS, mais diminue le Q, car augmente la postcharge. Le ventricule gauche (VG) doit lutter contre une postcharge plus importante, et chez les patients aux antécédents de dysfonction VG, la N peut suraltérer la fonction VG.

La NA est un vasoconstricteur. Veinoconstricteur en grande partie, et aussi un peu artérioconstricteur. Une administration de NA entraine une augmentation de la précharge, très peu de la postcharge, et en résulte une augmentation du débit cardiaque. C’est exactement ce que nous cherchons à faire. Nous savons que les agents anesthésiques couramment utilisés induisent une sympatholyse, une diminution de la noradrénaline et de l’adrénaline endogènes, résultant en une veinodilatation responsable d’une baisse de la précharge, et donc du débit cardiaque. La NA semble être la drogue de choix.

Alors pourquoi ne l’utilisons-nous pas ? Juste personnellement, je pense qu’une non utilisation de la NA ne peut relever que d’une méconnaissance de ce médicament. J’ai souvent entendu :

“Ca fait trop de vasoconstriction, il va faire un infartcus” -> Si on dit “trop”, c’est qu’il y a un effet dose. Il faut donc diminuer les doses. Et la NA n’est pas plus artérioconstrictrice que la N.

“J’ai déjà vu des gens amputés des 4 membres car trop de NA” -> C’était probablement des chocs septiques, avec une coagulopathie septique, des microthrombi, une défaillance endothéliale, nécéssitant des fortes doses de NA pour survivre. Certes, il y a eu une nécrose des extrémités, mais réfléchissons : imaginons que cette nécrose serait dûe à la NA. Imputabilité de la NA ? Arrêtons donc la NA. Les extrémités ne deviendraient pas roses, ce serait même plutôt tout l’organisme qui serait nécrosé.

« Moi j’ai toujours fait de la néo, ça a toujours marché » -> Effectivement si la finalité est la pression artérielle (mesurée dans les gros troncs artériels), la néo marche. Mais aujourd’hui, où notre finalité est le débit cardiaque, ben ça ne marche plus…

On administre du blanc, on diminue le débit cardiaque, on hypoperfuse les organes. On trouve ça normal.

Pourquoi ne pas antagoniser notre iatrogénie ?

C’est comme si je renversais du café dans la salle de pause, et que je disais “ça va sècher” ou “l’ASH va le faire”. Vous trouvez ça normal ?

Et du coup, la NA, c’est bien, mais est-ce qu’on a du recul là-dessus ?

La réponse est oui.

Une étude randomisée comparant la N et la NA chez des patientes bénéficiant d’une césarienne sous rachianesthésie publiée dans Anesthesiology en 2015 retrouvait : meilleur débit cardiaque dans le groupe NA, pas de différence de l’Apgar, meilleur pH néonatal dans le groupe NA, et, étonnamment, les dosages de noradrénaline et d’adrénaline dans l’artère et la veine ombilicales revenaient plus hauts dans le groupe N que dans le groupe NA. Adaptation foetale à l’hypoperfusion utéroplacentaire ?.

D’autres travaux comparant N et NA retrouvent une diminution du débit cardiaque dans le groupe N (voir table ci-dessous, extraite d’un article en accès libre).

En pratique : voici une recette que je trouve facile et efficace :

Une ampoule de NA (8mg) dans NaCl 0,9% ou SG5% 500mL = 16µg/mL.

A l’induction, tout de suite après avoir poussé l’agent hypodynamisant : 8µg (0,5mL) à 32µg (2mL) en bolus selon fragilité prévisible du patient.

Si nécessité de répéter les boli : seringue autopulsée, environ 30mL/h, à adapter selon la cinétique du débit cardiaque ou de la pression artérielle.

Une fois après avoir essayé, on ne peut plus s’en passer.

En plus, c’est tout doux.

Ca marche au bloc, mais c’est aussi une aide précieuse en réa ou dans les étages quand on est amené à intuber dans l’urgence.

En conclusion :

L’induction anesthésique s’accompagne le plus souvent d’une diminution du débit cardiaque, dont les mécanismes font intervenir une sympatholyse, une diminution de la noradrénaline et de l’adrénaline endogènes, résultant en une veinodilatation responsable d’une baisse de la précharge, et donc du débit cardiaque.

La noradrénaline antagonise ces mêmes mécanismes et restaure efficacement le débit cardiaque.

Pour une lecture plus approfondie, je vous propose:

Mets B. Should Norepinephrine, Rather than Phenylephrine, Be Considered the Primary Vasopressor in Anesthetic Practice? Anesth Analg 2016 May;122(5):1707-14.

Merci de votre attention.

Minh

(Je peux mettre à jour le billet de recette face à une hypotension ?!)

UPDATE : Beau travail du Pr FUTIER http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2654895

UPDATE par Rémi/nfkb :

L’utilisation de la noradrénaline plus précocement est intéressante comme le montre Minh içi et notre pratique tant à le prouver. Néanmoins, ce médicament très puissant reste à manier dans des environnements adaptés et penser à switcher vite vers des concentrations plus élevées et à monitorer la pression artérielle de façon invasive dès que le patient devient instable et pas juste un peu vasoplégique à cause des drogues d’anesthésie. Merci Grégoire.  

Update #2 Au quotidien, nous avons protocolé son utilisation dans le service avec une dilution dans une poche (Baxter Mono-luer) qui ne se percute pour éviter l’erreur d’administrer la poche en débit libre à un patient (merci Benjamin).

Cette poche reste dans un endroit précis. De plus, j’ai plutôt tendance à faire de plus en plus de SAP. Les boli je les limite à 16 µg, quitte à les répéter (après un résultat de PNI) en attendant l’introduction de la SAP. Je me focalise sur les patients les plus âgés ou fragiles. La noradrénaline en bolus à un patient jeune, ASA 1, vierge de médicaments au long cours (anti-HTA, antidépresseurs, etc) me parait plus sujette à des réactions importantes. Autour de 30/40 ml/h, il faut réfléchir à la situation et il parait logique de préparer de la noradrénaline plus concentrée en SAP.