Conseils pour la préparation de l’examen national classant (ECN)

J’écris ce post car je vais bientôt arrêter de faire des conférences. Je suis actuellement chef de clinique des universités – assistant hospitalier et j’ai adoré faire des confs pendant ces six dernières années. Je n’ai pas particulièrement brillé en 2004 lors de mon ECN, mais en finissant dans les 500 premiers, j’ai pu choisir ma spécialité et ma ville tout en gardant un bon rang de classement dans la discipline pour obtenir les stages voulus tout au long de mon cursus d’interne.

La préparation à l’ECN vous met sur les rails de votre futur exercice, vous avez donc une chance importante à saisir : si vous démontrez votre motivation vous pourrez avoir l’exercice médical de votre choix où vous voulez !!!

Ce fut une expérience humaine riche à la recherche de la meilleure méthodologie possible pour guider les groupes dans de longues et laborieuses soirées. Trouver un équilibre entre clowneries, remontrances et ton distant n’a pas été facile. Je crois simplement à ces quelques principes : il n’est pas utile de stigmatiser un étudiant même s’il a un mauvais comportement par deux trois blagues vexantes, en effet ce dernier deviendra peut être mutique mais il ne suivra plus la conf : un étudiant de perdu. Le truc que j’ai trouvé le plus utile en cas de groupe chahuteur c’est de tout simplement parler de moins en moins fort sur un ton de plus en plus monocorde, quand les étudiants n’entendent plus le conférencier, le bruit du groupe s’autorégule. Je ne m’attardais pas non plus dans les réponses laborieuses pour ne pas laisser le carabin s’empêtrer dans ses hésitations et ses doutes, j’ai toujours essayé de féliciter les meilleurs réponses tout en modérant un enthousiasme parfois débordant du programme. Il faut aussi savoir mettre l’emphase sur les grosses bêtises : c’est une chance d’avoir fait une grosse boulette dans un dossier car l’erreur marquera pour longtemps…

Alors quels conseils pour la préparation de l’ECN ? Il n’y a pas de vérité, il n’y a pas de méthode miracle. J’ai simplement synthétiser ici les principaux maux et remèdes que j’ai rencontrés ces dernières années.

La conférence est une chance de se tester.

Trop d’étudiants arrivent à la conf déboussolé, fatigué avec en tête des révisions extrêmement fraiches sur la discipline du soir. J’ai personnellement vécu les confs comme la meilleure opportunité avec les bons stages d’apprendre la Médecine. Durant mon deuxième cycle j’ai donc focalisé mon énergie sur des stages prenant et sur les conférences. J’essayais de m’astreindre à réviser les disciplines longtemps avant la conf, en essayant de les coordonner plutôt avec mes stages. Ainsi je saisissais deux chances : celle de poser des questions en stages aux toubibs pros de la discipline et celle d’avoir le temps d’oublier les détails pour me tester sur ce que j’avais retenu et que je tenais pour quasiment acquis. Un message important est donc à retenir : ne réviser pas votre la conf la veille, il ne sert à rien de tester votre mémoire à court terme. Ca ne sert à rien d’être en tête au premier kilomètre d’un marathon…

Sachez vous écarter un peu de vos potes.

Vous êtes étudiant en médecine : vous êtes donc passer à travers le filtre d’un concours très sélectif, vous avez donc démontré une importante capacité de travail ainsi qu’une grande maturité à 18-20 ans. N’oubliez pas ceci !! Ne vous laissez pas aller à des enfantillages dignes du CE2. Bossez avec ses potes c’est plus motivant, papoter avec eux lors des confs est une perte de chance pour vous tous. En dehors des confs, je vous invite évidemment à travailler en petit groupe c’est plus motivant et il y a toujours un ami plus fort dans telle ou telle discipline qui pourra vous expliquer ce qu’il a compris ou vu en stage. Ca n’est pas votre voisin qui va vous piquer votre place à l’ECN !

De la qualité que diable !

Le chemin qui mène au succès est un peu long et difficile, on en convient tous. Je pense qu’il est agréable de le ponctuer de moment de pause bien calculés et riche en pouvoir régénérant : séances de sport bien active pour se défouler, bon repas de qualité, un concert qui déchire, etc. Ce n’est pas parce que l’on travaille un objectif important qu’il faut arrêter de vivre. Il est important de conserver un équilibre dans sa vie. Privilégiez la qualité à la quantité de travail. Ainsi ça ne sert à rien de se coller le cul 10 heures sur sa chaise pour relire un thème long et difficile (au hasard les hépatites…) avec de nombreux moment de rêveries, plein de coups de stabilo mais rien de nouveau et de précis en tête pour répondre correctement aux dossiers. Le corollaire de ceci est qu’à mon sens lorsque vous vous entrainez sur des dossiers, il est utile de les faire très sérieusement pour vous tester véritablement et bien retenir vos erreurs lors de la correction. A mon sens il vaut mieux faire deux dossiers correctement que d’en lire cinq en diagonale.

Entrainez vous à bien présenter vos copies.

Je reviendrai plus longuement sur la présentation des copies par la suite. Simplement comprenez bien ceci : vous êtes jugés sur une dizaine de cas. Vous travaillez pendant 2 à 3 ans, et en 12 heures d’épreuves l’affaire est dans le sac… Il va donc être extrêmement important que vos copies mettent très bien en valeur la richesse de votre réflexion. Imaginez bien que les correcteurs ont peu de temps à accorder à votre copie, vous avez beau être le meilleur et le plus cool et le champion des acidoses tubulaires votre copie sera quand même analysée en deux minutes. Il faut donc écrire le mieux possible, de façon aérée, assez grand pour une lecture sans effort. Si les éléments les plus importants sautent aux yeux du correcteur, il sera heureux de ne pas avoir à faire d’effort et aura probablement plus d’attention disponible pour retrouver un petit point égaré.

La suite bientôt 🙂

La plongée en apnée. Physiologie. Médecine. Prévention.

Ce traité de médecine subaquatique dédié à l’apnée est excellent. Son auteur a une expérience incroyable du sujet et il fait incontestablement preuve d’un grand talent pédagogique pour nous transmettre ses connaissances.

L’historique nous situe bien dans le temps et l’espace les origines de l’apnée (bassin méditerranéen et asie du sud-est)

Ensuite l’auteur rappelle les principes de l’immersion puis évoque la physiopathologie de la plongée en apnée en disséquant l’accidentologie et en proposant des moyens préventifs.

En résumé, on peut retenir que :

  • l’immersion mobilise d’importants volumes sanguins vers le thorax
  • la physique de l’immersion « égalise les différences terrestres de perfusion d’organes »
  • l’hyperventilation prolonge certes la durée de l’apnée en augmentant la réserve alcaline mais précipite le sujet en zone de risque pour un événement anoxique
  • il existe une très grande variabilité intra et interindividuel de l’hyperventilation
  • les accidents anoxiques sont le résultats de la conjugaison de la perte de l’alarme acide (du fait d’une hyperventilation préalable) et de la consommation d’oxygène pouvant se majorer par l’effort lié à la remontée ajoutée de la diminution de la pression barométrique à la remontée faisant dramatiquement chuter la pression partielle en oxygène dans le sang et les alvéoles pulmonaires
  • l’hyperventilation favorise également une vasoconstriction cérébrale sensibilisant le cerveau à la souffrance hypoxique
  • il faut absolument éviter les plongées en apnées répétées car
    • l’équilibration du CO2 stocké durant l’apnée sur les tampons mets plus d’une dizaine de minutes à s’équilibrer en surface
    • l’exposition à un risque d’accident de décompression augmente rapidement (stockage d’azote dissous dans les tissus au fil des plongées couplé à une remontée rapide)
  • la bradycardie liée à l’apnée est peut être un phénomène de préservation de la consommation de l’oxygène héritée de l’évolution
  • la bradycardie d’immersion en apnée est déclenchée par l’apnée et l’immersion de la face en eau froide
  • la bradycardie peut être associée à d’autres phénomènes électrophysiologiques tels que des extrasystoles ventriculaires ou des troubles de conductions pouvant être incriminés dans la genèse de certains accidents (rare mais possible)
  • la bradycardie du plongeur en apnée est associée à une vasoconstriction musculaire intense
  • le lactate généré dans le muscle, libéré à la levée de la vasoconstriction musculaire en fin de plongée potentialise la chute du pH et l’augmentation de la PaCO2 du fait des tampons relarguant du CO2
  • les gastralgies sont un effet de l’immersion et des variations de pression hydrostatique

En conclusion, l’auteur rappelle que l’apnée doit être un sport encadré médicalement. Et il prodigue ses conseils :

  • il faut limiter l’hyperventilation à 3-4 mouvements respiratoires amples,
  • il faut limiter la durée de l’apnée à 90 s,
  • la plongée doit s’effectuer en binôme avec un observateur dans l’embarcation disposant de moyen de remonter le plongeur,
  • il faut limiter le nombre de plongées par heure : pas plus de 6 – 8 plongées,
  • il faut savoir réguler ses efforts lors de la remontée,
  • il faut savoir sortir de l’eau pour se reposer,
  • il faut limiter l’usage des locoplongeurs qui repoussent les limites.

La plongée en apnée. Corriol

 

Un bon article par ici :

J Appl Physiol. 2009 Jan;106(1):284-92. Epub 2008 Oct 30.

The physiology and pathophysiology of human breath-hold diving.

Lindholm PLundgren CE.

Department of Physiology and Pharmacology, Karolinska Insitutet, Stockholm, Sweden. peter.lindholm@ki.se

Abstract

This is a brief overview of physiological reactions, limitations, and pathophysiological mechanisms associated with human breath-hold diving. Breath-hold duration and ability to withstand compression at depth are the two main challenges that have been overcome to an amazing degree as evidenced by the current world records in breath-hold duration at 10:12 min and depth of 214 m. The quest for even further performance enhancements continues among competitive breath-hold divers, even if absolute physiological limits are being approached as indicated by findings of pulmonary edema and alveolar hemorrhage postdive. However, a remarkable, and so far poorly understood, variation in individual disposition for such problems exists. Mortality connected with breath-hold diving is primarily concentrated to less well-trained recreational divers and competitive spearfishermen who fall victim to hypoxia. Particularly vulnerable are probably also individuals with preexisting cardiac problems and possibly, essentially healthy divers who may have suffered severe alternobaric vertigo as a complication to inadequate pressure equilibration of the middle ears. The specific topics discussed include the diving response and its expression by the cardiovascular system, which exhibits hypertension, bradycardia, oxygen conservation, arrhythmias, and contraction of the spleen. The respiratory system is challenged by compression of the lungs with barotrauma of descent, intrapulmonary hemorrhage, edema, and the effects of glossopharyngeal insufflation and exsufflation. Various mechanisms associated with hypoxia and loss of consciousness are discussed, including hyperventilation, ascent blackout, fasting, and excessive postexercise O(2) consumption. The potential for high nitrogen pressure in the lungs to cause decompression sickness and N(2) narcosis is also illuminated.

PMID: 18974367 [PubMed – indexed for MEDLINE]Free Article

 

D.I.U. de nutrition artificielle 2009-2010

J’ai suivi durant cette année universitaire les cours du DIU de Nutrition Artificielle dirigée par Jacques Delarue et Olivier Goulet. Les cours étaient variés et tous les rappels de physiologie et de pharmaco étaient vraiment très intéressants.

En espérant que Google pointe le bout de son nez un jour par içi, je vous donne les questions que l’on a eu lors de l’examen de juin 2010 :

– Régulation du métabolisme protéique intestinal (cf cours de M Coeffier)

Lipides en NP : physico-chimie et intérêt clinique

Fibres alimentaires : nature et intérêt clinique

– Facteurs de gravité somatiques de l’anorexie mentale

Le document est ici.

Créer un flux RSS depuis PubMed

Voici un petit guide rapide pour créer un flux RSS à partir d’une recherche PubMed.

Un flux RSS (RSS Feed en anglais) est un flux de données qui est régulièrement mis à jour. Par exemples les titres d’un journal peuvent constituer un flux RSS. Y compris les revues médicales, ici vous trouverez par exemple, le flux du sommaire de l’American Journal of Clinical Nutrition.

Autre exemple, vous pouvez trouver ici une liste d’infos que j’ai aimées, que je rediffuse à mon tour, c’est une des possibilité offerte par Google Reader.

On peut enregistrer une recherche PubMed sous forme de flux, ainsi lorsqu’un nouvel article répondant à vos critères paraîtra vous l’obtiendrez automatiquement dans votre lecteur de flux RSS.

Il existe plusieurs lecteurs de flux RSS. Il existe des applications intégrées aux navigateurs web comme Internet Explorer ou Safari (attention Google Chrome ne le supporte pas nativement). Il existe aussi des applications « tout en ligne » comme Google Reader (c’est la solution que j’ai choisie pour des raisons d’interoperabilité avec d’autres applications) ou encore  des applications dédiées à installer sur votre ordinateur (pas forcément pratique lorsque l’on n’a pas de droits d’administration). En pratique on va utiliser Google Reader ici.

Tout d’abord il faut créer un compte Google. Il sera utile pour accéder à Google Reader si vous n’avez pas déjà un compte Google (qui vous permettra des dizaines d’autres choses gratuites par ailleurs : agenda partagé, mail, stockage photo, etc.)

Rendez-vous sur www.google.fr ; tapez « créer un compte google » dans le moteur de recherche. Vous devriez rapidement arriver sur une page de création de compte :

Entrez votre adresse email habituelle, un mot de passe solide. Google vous demandera de passer à travers deux vérifications pour éviter les spams : d’abord la classique image qu’il faut transcrire en caractères puis Google vous demandera votre numéro de téléphone portable pour vous envoyer un code d’activation.

Voilà votre compte Google est créé.

Ensuite, rendez-vous sur PubMed.

Dans PubMed il convient de trouver les bons mots clés pour votre recherche. Pour cela il faut utiliser le MeSH Browser : soit vous dérouler la boite de dialogue située immédiatement à gauche du champ de recherche jusque « MeSH » soit vous cliquez sur le lien « Mesh Database » en dessous de la colonne « Ressources » en bas à droite.

Imaginons que nous voulons suivre l’actualité médicales sur les « oméga 3 ». Le terme ne parait pas optimal, n’est-ce pas ? Entrons le tout de même dans le champ de recherche. Puis lancez la recherche, le mot-clé correct apparait : il s’agit de Fatty Acids, Omega-3.

Cliquez sur cette première proposition, puis cochez la case à gauche et dans la boite de dialogue Send To, choisissez « Search Box with AND »

Lancez la recherche Pubmed en vérifiant bien que vous recherchez sur PubMed et que vous n’êtes pas resté dans le « MeSH Browser » : il s’agit du menu déroulant en haut à gauche.

Les résultats concernant les oméga 3 apparaissent. Des milliers de résultats, on va simplifier la recherche grâce aux « Limits » du moteurs de recherches. On choisira les articles des 30 derniers jours par exemple.

Ensuite il faut créer le flux RSS en soit. Pour cela, il faut cliquer sur le petit bouton orange à côté du champ de recherche.

La boite de dialogue « RSS Settings » apparait, vous n’avez qu’à choisir un nom pour ce flux par exemple : « Oméga 3 ». puis cliquez sur « Create RSS ».

Une toute petite boite de dialogue avec un petit bouton XML apparait.  Cliquez sur ce bouton XML.

Une nouvelle page apparait dans votre navigateur avec le flux RSS.

A ce stade vous pouvez soit choisir d’utiliser votre navigateur pour suivre les flux ou utiliser Google Reader. Pour utiliser Google Reader, il suffit de copier l’adresse de votre flux RSS du type : « http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/erss.cgi?rss_guid=1XqGRY609FjiTJgottcgp-y8moZE5-prYh1K-qEIzj2sOh25fY »

Rendez-vous dans Google Reader.

Cliquez sur « Ajouter un Abonnement », et collez l’URL que vous venez de mettre dans le presse-papier.

Votre flux apparait désormais dans Google Reader. Vous n’avez plus qu’à vous familiariser avec Google Reader.


Intérêts des oméga-3

Voici un résumé des intérêts retrouvés dans la littérature scientifique des oméga-3. Voir içi pour mon court billet sur le sujet.

Il s’agit d’une rapide traduction de cet article :

Summary of a workshop on n-3 fatty acids: current status of recommendations and future directions.

Akabas SRDeckelbaum RJ.

Institute of Human Nutrition, Columbia University, New York, NY 10032, USA. sa109@columbia.edu

Am J Clin Nutr. 2006 Jun;83(6 Suppl):1536S-1538S.

Grossesse

Consensus scientifique

  • Une consommation élevée d’huile de poissons est associée avec un terme optimal et pourrait réduire l’incidence des dépressions du post-partum
  • Les femmes bénéficient au mieux de 100 à 300 mg de DHA par jour

Recherche à poursuivre

  • Existe-t-il un risque de majoration du saignement en post-partum avec les oméga-3 ?
  • Réaliser des études dose/effet afin d’optimiser la posologie des oméga-3 pendant la grossesse
  • Impact de la supplémentation en oméga-3 sur les fonctions neuro-psychologiques et le taux d’infection chez les enfants

Pédiatrie

Consensus scientifique

  • Des apports élevés en EPA par rapport au DHA peut conduire à la diminution du taux de croissance
  • Un ration de 1,4:1 ou 2:1 de DHA par rapport l’acide arachidonique bénéficie aux enfants de petit poids en terme de développement cognitif et visuel.

Recherche à poursuivre

  • Le rôle de l’ALA est mal compris. En tout cas l’ALA se semble pa pouvoir se substituer au DHA
  • Nécessité d’études de dose/effet
  • Rôle de la DHA dans la prévention des pathologies auto-immunes et des allergies est mal connu

Pathologies cardio-vasculaires

Consensus scientifique

  • Baisse de la mortalité globale après l’apparition de pathologies cardio-vasculaires
  • Réduction de la mort subite et de l’arythmie dans les essais de prévention secondaire
  • Réduction du taux de triglycérides.
  • Augmente discrètement le taux de LDL sans augmentation cliniquement significative

Recherche à poursuivre

  • Etudes dose/effet
  • Certaines données issues d’essais cliniques de petite envergure suggèrent que le DHA seul est similaire ou supérieure à une combinaison d’EPA et de DHA; ces études devraient être reproduites dans des essais plus importants.
  • Une vaste étude sur les effets des oméga-3 dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires devrait être menée.

Psychiatrie

Consensus scientifique

  • L’association d’EPA et de DHA semble plus efficace que le DHA seul
  • Les oméga-3 sont de nature à améliorer les étatspsychotiques, agressifs et dépressifs chez les patients les plus sévères

Recherche à poursuivre

  • Les recommandations d’apports en oméga-3 dans les pathologies psychiatriques les plus lourdes doivent rester prudentes du fait d’une analyse incomplète des données
  • Des études dose/effet en prévention primaires font défaut

Vieillissement : démence et DMLA

Consensus scientifique

  • La consommation de poissons et de DHA sont protecteurs contre le déclin cognitif
  • La consommation de poisson et de DHA sont associés à un risque réduit de développer une maladie d’Alzheimer
  • Le DHA pourrait améliorer l’agressivité chez les patients atteints de démence
  • La consommation de poisson et d’ALA sont associés à une faible diminution du risque de DMLA

Recherche à poursuivre

  • Il manque des études dose/effet

Syndrome métabolique

Consensus scientifique

  • Pour améliorer la sensibilité à l’insuline, les oméga-3 sont plus utiles en préventif qu’en curatif.
  • EPA et DHA diminuent significativement l’hypertriglycéridémie
  • Les oméga-3 devraient être associés avec les autres interventions sur le mode de vie comme l’activité physique, le régime et les traitements médicamenteux.

Recherche à poursuivre

  • Etude dose/effet, d’autant plus qu’il semble exister une grande disparité de réponse interindividuelle
  • Une grande étude d’intervention primaire devrait être conduite.

Pathologies dysimmunitaires

Consensus scientifique

  • Dans la polyarthrite rhumatoïde, il existe un rôle bénéfique démontré de l’apport d’EPA et de DHA avec une réduction des doses d’AINS et des besoins en corticoïdes.
  • Les niveaux de preuves sont plus faibles dans la maladie de Crohn et le psoriasis, mais les oméga-3 pourrait augmenter les périodes de rémission dans la maladie de Crohn et diminuer les doses de corticoïdes dans ces deux pathologies
  • L’ALA n’est pas anti-inflammatoire à des doses inférieures à 10g/jour

Recherche à poursuivre

  • Il manque des études dose/effet notamment dans le cadre d’une prévention primaire.
  • Il existe un début de preuve pour un intérêt dans l’asthme infantile.
  • Il n’y a pas de preuve d’un intérêt ou des données contradictoires sur les apports en oméga-3 dans la rectocolite hémorragique, le lupus érythémateux disséminé ou l’asthme de l’adulte : d’autres études sont nécessaires.

Conclusion générale

Consensus scientifique

  • Les oméga-3 provenant de source marine (algue ou poisson) sont plus efficaces que ceux dérivés des végétaux.
  • La rentabilité de la conversion de l’ALA dérivé des plantes (huiles) vers l’EPA et le DHA dépend énormément de l’apport en oméga-6.

Recherche à poursuivre

  • Il n’est pas possible actuellement de faire des recommandations d’apport sur un seul acide gras oméga-3 par rapport à l’apport associant EPA et DHA
  • Des études dose/effet comparant EPA et DHA sont ainsi nécessaires
  • Il convient de déterminer dans les années à venir les différentes concentrations tissulaires en oméga-3 afin de mieux déterminer des cibles thérapeutiques. Les dosages plasmatiques constituent en effet un médiocre ersatz.
  • Les apports en oméga-6 influencent défavorablement la prise d’oméga-3 de part la concurrence qui existe entre ces deux familles d’acides gras dans les chaînes métaboliques.
  • Des politiques de santé publique poussant à consommer plus d’oméga-3 doivent être développées
  • Des recherches multidisciplinaires doivent être construites afin d’analyser dans le même temps des effets sur différentes cibles (ex système cardiovasculaire et neuro-psychologique)