Les émulsions lipidiques

La nutrition parentérale apporte aujourd’hui les trois classes de macronutriments : glucides, acides aminés et lipides. Cela n’a pas toujours été le cas. Les émulsions lipidiques constituent une véritable innovation pharmacologique pour les patients bénéficiant d’une nutrition parentérale. L’Intralipide fut la première émulsion lipidique commercialisée au début des années 1960. L’apport de lipides a permis de prévenir les carences en acides gras essentiels et de diminuer les apports glucidiques majeurs qui dépassaient finalement les capacités d’oxydation de l’organisme, aboutissant à la stéatose hépatique.

Les émulsions lipidiques sont une innovation pharmacologique dans le sens où il n’était pas évident de synthétiser des micelles lipidiques microscopiques, stables sur le plan physico-chimique et tolérables pour l’organisme.

L’huile de soja est l’huile de référence utilisée dans l’Intralipide. Les émulsions d’huile de coton ont été écartées du fait d’une très mauvaise tolérance. Par la suite, au milieu des années 1980, les industriels ont développé de nouvelles émulsions, associant de l’huile de coco apportant des triglycérides à chaîne moyenne : le Medialipide. Ensuite, un autre laboratoire a développé une émulsion basée sur l’huile d’olive : le ClinOleic, argumentant essentiellement sur la meilleure tolérance au long cours de l’émulsion.
Quels sont les avantages de ces émulsions de seconde génération ?

Les avantages théoriques des triglycérides à chaîne moyenne sont les suivants :

  • béta-oxydation facilitée du fait du plus grande affinitée pour la lipoprotéine lipase et d’un passage transmembranaire mitochondrial indépendant du transport par la carnitine.
  • pas d’implication dans la synthèse de l’acide arachidonique donc neutralité sur les prostaglandines
  • toxicité hépatique moindre mais les études cliniques sont contradictoires.
  • pas d’accumulation dans le système réticulaire endothélial pouvant pertuber l’immunité
  • Probablement une influence moindre sur le rapport ventilation/perfusion que les émulsions composées uniquement de TCL comme l’Intralipide.

Les avantages théoriques de l’émulsion riche en huile d’olive sont essentiellement liés à la diminution de la quantité d’huile de soja, riche en acides gras polyinsaturés de la ligne n-6. Ce concept sera prolongé avec les émulsions de troisième génération qui en panachant différentes émulsions lipidiques diminuent les effets indésirables des excès de triglycérides à chaîne longue. Cette évolution passe surtout par l’adjonction d’huile de poisson. Les deux nouvelles émulsions sont le Lipoplus et le SMOFLipid. Le premier contient un mélange de TCM et de TCL et 10% d’huile de poisson. Le SMOFLipid est un mélange d’huile de soja, de TCM, d’huile d’olive et d’huile de poisson selon une répartition 30%/30%/25%/15%. Les huiles de poissons sont également disponible en émulsion séparée sous la dénomination commerciale d’Omegaven avec une littérature orientée sur l’amélioration de l’oxygénation des patients en SDRA.

Les huiles de poissons ont pour avantage essentiels de moduler l’inflammation en orientant la synthèse des prostaglandines vers des dérivés plutôt anti-inflammatoires.

La littérature médicale sur ces nouvelles émulsions est balbutiante. Il existe notamment des arguments en pédiatrie démontrant la très bonne tolérance hépatique des huiles de poissons ; ce qui peut être particulièrement intéressant pour ces jeunes patients souffrance souvent d’un grêle court. Il commence à exister quelques arguments pour une utilisation en périopératoire de chirurgie lourde sans conséquence néfaste sur la coagulation.

E40 E42 E43 E44.0 E44.1

La dénutrition à l’hôpital est endémique. Selon les enquêtes de prévalence près de 40% des patients hospitalisés sont atteints.

Question simple : comment se fait-il que si peu de médecins soient sensibles à une pathologie qui touche près de 1 patient sur 2 ? habitudes, manque de formation, manque de moyen d’évaluation?

En tout cas il nous incombe à tous, soignants, de lutter contre l’auto-cannibalisme hospitalier. Le pronostic des patients est en jeu.

Insuffisant cardiaque cachectique, insuffisant respiratoire aux muscles défaillants, insuffisant rénal qui voit son aminogramme s’effondrer pendant la dialyse, cirrhotique au maillon intestinal faible, patient âgé en traumatologie qui glisse au fond du lit creusant peu à peu des escarres, enfant en croissance atteint d’une maladie inflammatoire chronique, polytraumatisés et grands agressés de la réanimation… tous méritent une attention nutritionnelle.

Un phénomène qui me frappe vraiment est la bizarrerie logistique de l’hôpital qui fait dîner les patients à 18h30 et qui leur sert ensuite un petit-déjeuner entre 8h et 9h… plus de la moitié de la journée est ainsi passée à grignoter du muscle si important pour préserver l’autonomie du patient, son immunité et son métabolisme.

Poids, perte pondéral voilà des indicateurs fiables et peu onéreux : utilisez les !

Enrichir les repas, proposer des compléments alimentaires (dont un le soir après le grignotage de 18h30…) et réfléchir à des indications de nutrition artificielle. Voilà des solutions pas si compliquée à mettre en oeuvre dans la majorité des cas où la voie entérale est disponible.

J’aime l’aphorisme provocateur qui rappelle que la dénutrition est la principale cause de SIDA. Souvenez-vous en.

(Dans le sens où la dénutrition entraîne une défaillance immunitaire évidemment, aucun lien avec le VIH… mais vous aviez compris…)

Merci pour eux.

Congrès de Nutrition à Lille (JFN/SFNEP)

Les 7, 8 et 9 décembre s’est tenu un congrès de nutrition important regroupant la Société Française de Nutrition (SFN) et la Société Française de Nutrition Entérale et Parentérale (SFNEP.)

Ce congrès a été très enrichissant. Il a une nouvelle fois démontré que le « soutien institutionnel » de l’industrie agro-alimentaire est omniprésent. Continuer la lecture de « Congrès de Nutrition à Lille (JFN/SFNEP) »

la glutamine

La glutamine a débarqué en nutrition artificielle grâce aux spoutniks. Et oui dans un programme d’optimisation du débit de selles des astronautes, la glutamine a été testée et on bénéficie aujourd’hui de bénéfices collatéraux.

Cet acide aminé est dit conditionnellement essentiel. Du singe savant pour paraphraser le syndrome de Murphy : y’a en plus quand on a besoin ou loi de l’emmerdement maximum (métaphore filée.) Continuer la lecture de « la glutamine »