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Billets que je juge les plus intéressants
Vous l’avez bien compris, l’analgésie loco-régionale est pour moi le moyen le plus intéressant de lutter contre la douleur post-opératoire. Je vais maintenant partager avec vous mes pratiques concernant les antalgiques courants.
Hello !
Je vous propose aujourd’hui un billet fourre-tout sur le matériel pour la course à pied. Il s’agit ici de vous faire part des expériences heureuses ou malheureuses que j’ai eu avec certains produits. Pour être essayer d’être simple, je vais classer mes achats (je ne suis sponsorisé d’aucune manière) en quatre catégories : – – , – , + et ++ du moins satisfaisant aux objets qui m’ont le plus donné satisfaction.
Je trouve que les prescriptions post-opératoires sont parfois un peu alambiquées. J’aimerais par le biais de quelques billets expliquer ma stratégie pour des prescriptions claires.
En préambule, je rappelle que des prescriptions ça se date et ça se signe. Les voies d’administrations doivent être précisées, il ne doit pas y avoir d’ambiguïté.
Les perfusions post-opératoires
Il faut les limiter au maximum. Tous les traitements peuvent générer de la iatrogénie, y compris les perfusions : erreurs d’électrolytes, hyponatrémie, infection de cathéter, débit trop rapide de nutrition parentérale, etc.
Je continue ma série de fiches de cuisine avec la description de ma pratique de l’induction anesthésique pour de la chirurgie viscérale. Ici la description de la majorité de mes inductions pour un patient « classique » en chirurgie digestive majeure.
Tada ! En quelques jours, retournement de veste. S’hydrater en faisant du sport serait-il une énorme arnaque ?
Tout d’abord je tiens à remercier @Babydoc qui m’a sorti de ma léthargie estivale en partageant un lien vers un article journalistique du British Medical Journal sur les boissons dédiées au sport.
Cet article bien construit nous raconte l’histoire de la création du concept d’hydratation du sportif : le moment où les premières boissons sont apparues, la création de « sociétés savantes » et enfin la dispensation par ces organismes de la bonne parole : « buvez, buvez amis sportifs ! vous ne vous en porterez que mieux ! »
WARNING ce texte n’est pas à jour, il a été écrit en 2012, il y a depuis de nouvelles recommandations notamment sur le diabète
L’anesthésie est une spécialité ambivalente : anesthésie/réanimation, science/sorcellerie. La pratique médicale en anesthésie est donc à la croisée des chemins entre habitudes et données scientifiques. J’emploie à dessein « habitude »…
La prémédication est la première intervention médicamenteuse du médecin anesthésiste. Elle a plusieurs objectifs : anxiolyse, parfois sédation, lutte contre la douleur, prévenir la douleur chronique, prévenir les nausées/vomissements post-opératoires et stabiliser la physiologie du patient (glycémie, pression artérielle, etc.)
Ce dernier point est presque bien codifié aujourd’hui, en tout cas c’est celui qui fait le plus l’objet de travaux scientifiques. Je rapporte ici ce que je fais dans le cadre de la chirurgie programmée pour des interventions qui durent plus d’une heure où le patient sera hospitalisé. En chirurgie/médecine ambulatoire il faut être plus simple et le mieux est probablement de ne faire aucun changement dans les habitudes du patient.
La course à pied est exigeante. Elle ne tolère pas de relâche ou alors la pause doit être savamment programmée. Seulement, il arrive parfois que des périodes de repos s’imposent alors même que le sportif voudrait continuer à s’entraîner : surcharge professionnelle, maladie ou blessure par exemple. L’angoisse de perdre les acquis monte rapidement à la tête du coureur, couplée à l’impossibilité de s’entraîner le cercle vicieux d’un mal-être profond n’est pas loin. Il faut savoir garder la tête froide, trouver des alternatives et positiver ! En plus les performances sportives ne sont pas si vite émoussées pour les sportifs amateurs.
Ce mois ci un édito d’Anesthesiology ouvre une réflexion sur la ventilation des patients endormis bénéficiant d’une ventilation mécanique.
Cet article permet de s’interroger sur les modalités optimales de ventilation mécanique d’un patient aux poumons sains (sujet dont la pertinence équivaut à peu près à de la sodomie de diptère en vol dans 98% des cas) et sur les modalités de réveil. L’auteur se pose un peu en visionnaire. Après une courte explication de texte sur le réveil des patients, il propose de laisser les patients en hypercapnie légère durant les interventions. Les arguments sont plus que minces et non évalués scientifiquement, mais l’auteur a envie de remettre en question les pratiques alors il se lâche ! je me demande sincèrement comment ce genre d’édito passe dans de grandes revues internationales comme ça… S’il suffit de pondre une idée et d’écrire trois lignes invitant la terre entière à changer de pratique, je commence demain.
Peu importe, ça me donne une excuse pour causer du réveil en anesthésie 🙂
En ce début d’année 2012, je suis parti découvrir l’aviation générale américaine. Pourquoi ? A dire vrai, je ne sais pas vraiment ce qui m’a poussé à faire un si long voyage pour me coller les fesses dans un vieux Cessna 152 ! Si je décortique un peu : l’envie de soleil en hiver, l’envie de découvrir la phraséo US, et l’envie de voler pour un peu moins cher… Tout ça m’a poussé vers San Diego au mois de Janvier. Si je vous avoue vraiment tout, il faut surtout dire qu’il y a des pilotes qui poussent au crime avec de superbes blogs comme celui de Vincent (Du Virtuel au Réel) et feu Euh…. Say Again ? de Fred. Leurs récits m’ont vraiment donné envie d’aller voir ce qui se passait de l’autre côté de l’océan… En bon bizuth, ma préparation a été plus que légère ! Ainsi l’objet de ce post est surtout d’essayer d’optimiser vos préparatifs.
Dans les blocs opératoires, on utilise tous les jours des drogues hyperpuissantes sans savoir ce que l’on fait, c’est LE drame de l’anesthésie. On se rassure en constatant rapidement un résultat. On met un hypnotique, le patient dort ; on administre un curare : le patient ne bouge plus. Le sujet délicat c’est la gestion de la douleur. Je mets dans les veines de mes patients des morphiniques mais clairement je ne sais pas ce que je fais. C’est inquiétant non ?
Durant mon premier semestre, j’étais perdu. Comme tout le monde, j’ai acheté un ou deux bouquins. On ne connait rien à cette spécialité mystérieuse avant de la pratiquer. Jamais pendant les études de médecine on nous explique l’anesthésie. Dans les manuels, je lis des posologies, et en pratique je vois mes seniors rigoler quand je leur demande la dose qu’il faut mettre : « qsp dodo ! » qu’ils me répondent. Bon, je ne vais pas aller loin avec ça… j’étais désemparé de constater que la pratique anesthésique était à mille lieux d’une discipline que j’aime beaucoup également : l’infectiologie. En matière de traitement anti-infectieux il y une posologie et une durée de traitement à respecter. Point-barre. En anesthésie, c’est l’anarchie.
L’autre truc que je ne comprenais jamais c’était la gestion des réadministrations des morphiniques et cette phrase : « pfiou qu’est-ce qu’il consomme celui là ! » aka « plus t’en mets plus faut en mettre ». Je ne comprenais pas. Aujourd’hui je comprends à peine plus. Les morphiniques sont des drogues hyper compliquées à gérer. Tellement que certains services d’anesthésie belges les utilisent de moins en moins ! (Finalement ce sont nos vieux patrons de chirurgie qui luttaient contre les administrations de morphine en post-op qui avaient raison ! )
Aujourd’hui je me bagarre dans les blocs pour montrer que toutes les réactions du patient ne sont pas de la douleur, il faut serrer les dents et résister à l’angoisse de mal lutter contre la douleur du patient. Difficile. Le patient a des réflexes, depuis des dizaines d’années on enseigne qu’il faut supprimer ces réflexes avec des morphiniques car ce sont des traductions cliniques de douleur. En fait on en sait rien. Il est super fréquent de constater que les réactions hémodynamiques s’estompent d’elles-mêmes sans rien faire. Auparavant on administrait 10 gammas de suf et on pensait que la résolution de la tachycardie était liée à un contrôle de la douleur… c’est l’histoire du Mucomyst qui guérit la bronchite qui guérit toute seule…
Dans notre région nous avons la chance de côtoyer beaucoup de médecins anesthésistes belges au fil de notre formation. Leur parcours est beaucoup plus axé sur l’anesthésiologie, et moins sur la réanimation. J’ai l’impression qu’ils vont plus au fond de leur discipline. Certains patrons belges ont une expertise très forte. C’est le cas de Marc De Kock à propos des morphiniques. Allez l’écouter, c’est passionnant.
http://www.centreaudiovisuel.be/emc/emc/Podcast_interuniversitaires/Podcast_interuniversitaires.html
Le travail au bloc opératoire est un travail d’équipe, c’est ce qui fait tout l’intérêt et les joies du métier mais aussi ses difficultés et ses peines. Tout petit, premier semestre frais (é)moulu du premier ECN je suis interne dans un centre hospitalier dit de périphérie. Je fais mes premières consultations dans les étages et je découvre plein de trucs marrants.
Le 6 juillet 2011 Louis-Adrien Delarue (LAD) a obtenu le grade de Docteur en Médecine. Ce titre à été obtenu sous condition. Celle de gommer les noms des médecins jouant un rôle clef dans l’élaboration de recommandations pour la pratique clinique. Pourquoi ? Parce que le propos de cette thèse est trop clair, trop bien étayé, trop dérangeant : les experts médicaux en charge de l’écriture des recommandations sont sous influence industrielle !
La thèse est un exercice souvent vécu comme laborieux. Questions floues, soutien pédagogique aléatoire et intérêt final souvent discutable rendent peu attractif la rédaction de la thèse d’exercice. Ainsi à titre personnel, après l’échec de plusieurs projets, j’ai fait une croix sur un travail pertinent pour simplement me plier à l’exercice. Je ne crois pas trop affabuler en extrapolant ces propos à bon nombre de collègues dans mon entourage.
Pour LAD, c’est tout le contraire. Cette thèse est vraiment extraordinaire. Elle l’est sur plusieurs points pour moi :
– haut niveau de la question posée
– qualité de la démonstration
– forme attractive démontrant un talent fructifié par d’incalculables heures de travail
J’ai vraiment appris une foule de choses et tous les médecins soucieux de leur liberté et du bien être des patients doivent approcher ce document.
Je ne suis pas prescripteurs des médicaments (anti-Alzheimer, gitazones et anti-COX2) qui sont visés dans son travail et je ne me souviens que vaguement de l’enseignement que l’on a eu sur ces produits à la Fac. Enfin, je me remémore quand même l’acharnement du Prof de Biochimie sur les prostaglandines et ses propos sur les nouvelles molécules révolutionnaires que nous allions connaître chanceux Padawans que nous étions…
La Thèse de LAD a donc été pour moi l’occasion de réviser les indications et les effets indésirables des drogues sus-nommées. Sur le plan technique il existe de nombreux rappels méthodologiques qu’il est toujours bon d’avoir en tête (quelle différence est significative pour un objectif secondaire ?). Ensuite les explications sur les conflits d’intérêts sont fines, elles aident à mieux comprendre la frilosité actuelle en la matière. Enfin je retiens avant tout la revue de la littérature sur l’influence de l’industrie pharmaceutique dans les publications, les formations et la prescription médicale. Ainsi j’ai découvert qu’il existait bon nombre de données solides sur l’impact des Big Pharmas sur les médecins que nous sommes, tout ça ne relève vraiment pas de fantasmes.
Finalement ce travail me suggère une grande question morale : quelle est le degré de prise de conscience des décideurs sous influence ? Quelle est l’intention primitive ? Et comment en arrive-t-on là ? Autrement dit certains leaders d’opinions finiraient-ils par s’auto-persuader de ce qu’ils racontent ?
Je ne cherche pas à dédouaner mais finalement j’aimerais ouvrir d’autres horizons sur lesquels il serait bon de réfléchir : quid des moyens et des objectifs de la formation initiale et continue ? quid de la valorisation du temps médical passé à optimiser sereinement ses pratiques (chanceux que nous sommes dans les hôpitaux publics !) ? quid de la nomination et du suivi des universitaires ? quid des liens possibles avec l’industrie pour dialoguer sur les attentes des patients et des soignants ?
Encore merci à LAD (aka Luke 😉 ) et à Dominique Dupagne d’avoir communiqué sur cette thèse (et l’incroyable soutenance) sur le site Atoute.org
Enfin, j’aimerais souligner que ce type de travail constitue pour moi une bouffée d’espoir qui s’inscrit dans la droite lignée des services rendus par Prescrire et le Formindep. C’est l’Internet qui m’a permis de réfléchir sur ces sujets, il est temps de multiplier les exemples IRL dans les hôpitaux et de montrer aux étudiants et aux internes que le salut de nos patients ne passent pas par la gloutonnerie apportée sur un plateau par Big Pharma.
Ca fait un moment que je voulais essayer de partager avec vous ma vision de l’Evidence Based Medicine. Un article de la semaine dernière dans le JAMA va me servir de prétexte. Je vous avertis tout de suite que je ne suis qu’un jeune péquenot sans réelles connaissances en matière d’analyse d’article.
ce billet de blog a déménagé vers substack ici
Il est important pour moi de coucher par écrit mon vécu du marathon du Mont Saint Michel 2011. Ecrire clarifie souvent les pensées.
Voilà c’est fait. J’ai couru mon premier marathon. Le marathon de Chicago a été le premier, il restera sans doute le plus beau, mais je l’ai fait, je ne l’ai pas couru. J’ai « juste » découvert la distance à Chicago. Dans la Baie j’ai vraiment essayer de courir. Ainsi ce dimanche 29 mai 2011, grâce à de l’entrainement, du soutien et un peu de chance, j’ai fini le marathon du Mont Saint-Michel en 3h39 et 23 secondes.
A posteriori, cette épreuve a surtout été importante pour moi de part les enseignements que la préparation m’a apporté.
J’ai l’impression que le français est un peu ambivalent en matière d’alimentation. D’un côté nous sommes le royaume de la Gastronomie, de l’autre nous sommes imprégnés d’angoisses autour de la malbouffe. Les médias ont bien sûr contribué largement en dénonçant les contaminations toxiques. En fait nous sommes simplement / malheureusement / fortuitement désormais au courant. Nous n’ignorons plus ces faits. Comment vivre avec ça ?
Mangez des produits laitiers : des sensations pures ! La blancheur du lait évoque pureté et bien être. L’industrie agro-alimentaire surfe sur cette vague pour nous vendre du lait et ses dérivés. Quelle connerie !
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Des diurétiques…
Les diurétiques font partie des médicaments que je trouve les plus difficiles à prescrire dans un secteur de réanimation ou de soins intensifs. Ceci est tout simplement lié au fait que la volémie d’un patient fait probablement partie des paramètres les plus difficiles à évaluer. La clinique couplée aux examens complémentaires devraient nous aider mais j’ai l’impression que c’est plutôt l’histoire du patient qui est le plus décisionnel dans ma prescription.
Il existe des situations caricaturales d’hypovolémie qui amène le patient dans les secteurs de soins aigus, le schéma thérapeutique est simple. De même, lorsque l’insuffisance cardiaque prédomine le tableau, il faut savoir soulager la calèche avant de fouetter ! Cette arrière pensée de l’hypovolémie devient plus difficile à gérer quand l’évolution du patient est médiocre, que les journées avec un bilan hydrosodée négatif (hyperperméabilité capillaire) passent et qu’il s’inflate avec persistance d’une oligurie et la fonction rénale en chute libre. Là, l’apprentissage selon l’école de la Réanimation Médicale nous enseigne presque comme un dogme qu’il ne faut absolument pas prescrire de diurétiques. Je suis complètement d’accord avec cette idée, j’ai été éduqué comme ça, et dans les situations inflammatoires où le secteur interstitiel gonfle à vue d’oeil, j’ai peur de faire pire que mieux avec des diurétiques. En effet, l’oedème tissulaire même s’il est délétère a beaucoup moins de conséquence que l’accentuation d’une hypovolémie. Ainsi je continue de croire que la genèse artificielle d’une diurèse participe à l’anxiolyse du docteur et à la dégradation de l’état du patient. Je retiens donc que chez un patient agressé, intubé/ventilé, pour lequel la situation n’est pas réglée le furosémide est à garder dans la poche.
La situation devient tout à fait différente, et les néphrologues nous guident dans ce sens, lorsque le patient sort de son agression aiguë. Lorsque le patient retrouve une diurèse, peu à peu efficace, tout en ayant accumulé de l’eau et du sel dans les jours/semaines précédentes, je comprends mieux l’utilisation de diurétiques de l’anse à fortes doses.
Par contre, là où le casse tête est à son paroxysme pour moi ce sont les situations post-opératoires de chirurgie lourde, notamment la chirurgie thoracique ou digestive.
On a face à nous un patient vasculaire, qui vient de bénéficier par exemple d’une oesophagectomie pour un cancer, qui se dégrade globalement en post-opératoire : majoration de l’encombrement bronchique, dyspnée, oligurie. Par expérience nous observons que les patients souffrent essentiellement de leur insuffisance respiratoire, c’est ça qui les précipite en réanimation. On a alors tendance à jouer des cartes très empiriques en plus des recherches des complications classiques : souffrance de la zone opératoire, embolie pulmonaire, sepsis, etc. Bien souvent on se retrouve dans une situation batarde sans argument franc pour une complication classique, on met alors tout sur le dos de l’ischémie/reperfusion peropératoire et de l’inflammation. Nous utilisons alors de façon complètement empirique des diurétiques en espérant diminuer la surcharge du secteur interstitiel pulmonaire. Fait-on n’importe quoi ? Nous essayons de nous faire guider par l’échographie cardiaque quand nous savons ou quand les cardiologues sont disponibles pour nous aider mais cet examen a lui aussi ses limites. Bref c’est difficile. La situation évolue encore quand malheureusement ce type de patient est admis en réanimation en SDRA, avec des poumons lourds d’oedème et un coeur droit qui se dilate dans un contexte d’hypoxémie et d’HTAP. Je m’interroge sur le retentissement en amont de l’augmentation importante des pressions veineuses et sur la perfusion rénale : les diurétiques ont-ils là encore une place à trouver ?
d’après le Dr Vincent Bourquin sur son excellent site www.nephrohug.org