La prémédication (1/2)

L’anesthésie est une spécialité ambivalente : anesthésie/réanimation, science/sorcellerie. La pratique médicale en anesthésie est donc à la croisée des chemins entre habitudes et données scientifiques. J’emploie à dessein « habitude »…

La prémédication est la première intervention médicamenteuse du médecin anesthésiste. Elle a plusieurs objectifs : anxiolyse, parfois sédation, lutte contre la douleur, prévenir la douleur chronique, prévenir les nausées/vomissements post-opératoires et stabiliser la physiologie du patient (glycémie, pression artérielle, etc.)

Ce dernier point est presque bien codifié aujourd’hui, en tout cas c’est celui qui fait le plus l’objet de travaux scientifiques. Je rapporte ici ce que je fais dans le cadre de la chirurgie programmée pour des interventions qui durent plus d’une heure où le patient sera hospitalisé. En chirurgie/médecine ambulatoire il faut être plus simple et le mieux est probablement de ne faire aucun changement dans les habitudes du patient. Continuer la lecture de « La prémédication (1/2) »

Le relais avk héparine pour une chirurgie

Récemment, j’ai été assez irrité par un collègue médecin généraliste qui a relayé la fluindione d’une patiente par du fondaparinux (sic). La patiente avait également de l’aspirine, avait déjà fait un AIT, une insuffisance rénale chronique entre 30 et 40 de clairance et un degré de compréhension médiocre de la situation. Fort heureusement elle devait bénéficier d’une coloscopie diagnostique non urgente. Je l’ai renvoyé chez elle.

Le médecin qui a fait ce relais n’est pas son médecin traitant. J’ai demandé à la patiente s’il avait pris en considération notre « petit courrier » : « oui il a dit que ça se faisait plus ! » Hum.

Cette situation m’a interpellé vis à vis de deux problèmatiques : celui de la pratique médicale du relais AVK-héparine en tant que telle, et notre pratique d’anesthésistes qui communiquons peu (ou en tout cas de façon très hétérogène) avec les médecins traitants. Continuer la lecture de « Le relais avk héparine pour une chirurgie »

Premiers pas en nutrition artificielle en milieu chirurgical

Toujours préférer le per os avec un enrichissement et/ou des compléments alimentaires si possible

Ensuite si les apports oraux sont insuffisants (inférieurs moitié des besoins) : proposer nutrition artificielle

Nutrition artificielle doit être faite en préopératoire si la dénutrition est importante (10% poids du corps)

Si on fait de la nutrition artificielle préopératoire, il faut la poursuivre en post-opératoire Continuer la lecture de « Premiers pas en nutrition artificielle en milieu chirurgical »

Les émulsions lipidiques

La nutrition parentérale apporte aujourd’hui les trois classes de macronutriments : glucides, acides aminés et lipides. Cela n’a pas toujours été le cas. Les émulsions lipidiques constituent une véritable innovation pharmacologique pour les patients bénéficiant d’une nutrition parentérale. L’Intralipide fut la première émulsion lipidique commercialisée au début des années 1960. L’apport de lipides a permis de prévenir les carences en acides gras essentiels et de diminuer les apports glucidiques majeurs qui dépassaient finalement les capacités d’oxydation de l’organisme, aboutissant à la stéatose hépatique.

Les émulsions lipidiques sont une innovation pharmacologique dans le sens où il n’était pas évident de synthétiser des micelles lipidiques microscopiques, stables sur le plan physico-chimique et tolérables pour l’organisme.

L’huile de soja est l’huile de référence utilisée dans l’Intralipide. Les émulsions d’huile de coton ont été écartées du fait d’une très mauvaise tolérance. Par la suite, au milieu des années 1980, les industriels ont développé de nouvelles émulsions, associant de l’huile de coco apportant des triglycérides à chaîne moyenne : le Medialipide. Ensuite, un autre laboratoire a développé une émulsion basée sur l’huile d’olive : le ClinOleic, argumentant essentiellement sur la meilleure tolérance au long cours de l’émulsion.
Quels sont les avantages de ces émulsions de seconde génération ?

Les avantages théoriques des triglycérides à chaîne moyenne sont les suivants :

  • béta-oxydation facilitée du fait du plus grande affinitée pour la lipoprotéine lipase et d’un passage transmembranaire mitochondrial indépendant du transport par la carnitine.
  • pas d’implication dans la synthèse de l’acide arachidonique donc neutralité sur les prostaglandines
  • toxicité hépatique moindre mais les études cliniques sont contradictoires.
  • pas d’accumulation dans le système réticulaire endothélial pouvant pertuber l’immunité
  • Probablement une influence moindre sur le rapport ventilation/perfusion que les émulsions composées uniquement de TCL comme l’Intralipide.

Les avantages théoriques de l’émulsion riche en huile d’olive sont essentiellement liés à la diminution de la quantité d’huile de soja, riche en acides gras polyinsaturés de la ligne n-6. Ce concept sera prolongé avec les émulsions de troisième génération qui en panachant différentes émulsions lipidiques diminuent les effets indésirables des excès de triglycérides à chaîne longue. Cette évolution passe surtout par l’adjonction d’huile de poisson. Les deux nouvelles émulsions sont le Lipoplus et le SMOFLipid. Le premier contient un mélange de TCM et de TCL et 10% d’huile de poisson. Le SMOFLipid est un mélange d’huile de soja, de TCM, d’huile d’olive et d’huile de poisson selon une répartition 30%/30%/25%/15%. Les huiles de poissons sont également disponible en émulsion séparée sous la dénomination commerciale d’Omegaven avec une littérature orientée sur l’amélioration de l’oxygénation des patients en SDRA.

Les huiles de poissons ont pour avantage essentiels de moduler l’inflammation en orientant la synthèse des prostaglandines vers des dérivés plutôt anti-inflammatoires.

La littérature médicale sur ces nouvelles émulsions est balbutiante. Il existe notamment des arguments en pédiatrie démontrant la très bonne tolérance hépatique des huiles de poissons ; ce qui peut être particulièrement intéressant pour ces jeunes patients souffrance souvent d’un grêle court. Il commence à exister quelques arguments pour une utilisation en périopératoire de chirurgie lourde sans conséquence néfaste sur la coagulation.