Ça fait longtemps que je suis attentif au sujet des nausées et vomissements post-opératoires grâce à l’encadrement dont j’ai bénéficié en tant qu’interne. Je pense que c’est un problème assez simple à cerner c’est donc dommage de le négliger.
Vous connaissez le problème, avec les douleurs c’est la principale source d’inconfort des patients après une intervention. Il y a des patients et des interventions à risque, si vous me lisez il est fort probable vous connaissiez le topo, sinon commencez par les recos SFAR 🙂
Quelques points qui méritent d’être soulignés et dont j’aimerais débattre avec vous :
L’un de mes principes forts c’est de savoir pourquoi on donne un traitement à un patient. (L’autre dada c’est de travailler à bien donner le traitement.) Ainsi je travaille depuis un moment à limiter l’oxygénothérapie inutile.
Aujourd’hui, je passe le clavier à Minh, qui avec son style et des nouvelles publications que je ne connaissais pas (recos BTS) renforce le message. Je lui passe le clavier.
Yesterday I was attending as an anesthesiologist for a very old lady having a very long surgery. ENT surgery for cancer with a brachial freel flap reconstruction. I have to say that I do not know nothing about this medical litterature but I write this as quick memo for later. There also some tidbits about scarring.
what about giving aspirin one week before the surgery ? does the risk of more transfusion outweights the benefits ?
what about giving NO donors before the surgery or at least NO rich food like beetroot concentrate ?
what about aiming for an hematocrit between 27 and 30 % for good hemorheology ?
what about maintaining a good mean arterial pressure and keeping a very shallow window of 60-70 mmHg ?
is there a place for intravenous isorbide dinitrate during surgery ?
is there a place for rinsing the flap with heparinized solution and or nitrates ?
should we use more albumin or fresh frozen plasma to preserve glycocalyx of the microcirculation in the flap ?
in the post-operative ward, might photobiomodulation with red or more seriously infrared lights help tissue metabolism ?
should we encourage even more patients to move after the surgery to rise cardiac output ?
is there a place for zinc and ascorbic acid supplementation or proline to enhance collagen production ?
Récemment, j’ai eu 5 patients à la suite en consultation avec des histoires foireuses d’allergies médicamenteuses, pour 4 d’entre eux il s’agissait de la fameuse « allergie à la pénicilline ». C’était un signe pour creuser le sujet. Ça faisait longtemps que je n’avais pas appris autant de truc qui améliorent mes pratiques en creusant un sujet.
1) il faut arrêter de parler d’allergie aux béta-lactamines, d’allergie aux céphalosporines et surtout d’allergie à la pénicilline en sous entendant toute la classe. Il faut parler précisément d’une molécule car il n’y a pas d’allergie de classe comme le langage tant à le suggérer. La problématique de l’allergie croisée n’existe que pour une poignée de molécules qui ont des caractéristiques chimiques communes.
2) la cefazoline (beaucoup utilisée en antibioprophylaxie au bloc opératoire) par la conformation de sa molécule parait être safe dans 99,99% des cas.
3) un simple rash cutané ne témoigne pas d’une réaction allergique autrement appelée hypersensibilité de type 1, ou encore dite Ig-E médiée. Les réactions allergiques Ig-E médiée surviennent dans l’heure après l’exposition. Concernant les signes cutanés, Il faut bien chercher une urticaire ou un angioedème.
4) on peut guérir d’une réaction allergique avec une pénicilline. Il est estimé qu’après 10 ans après la réaction, 80% des patients perdent leur hypersensibilité
5) L’utilisation d’un autre antibiotique à cause de l’étiquette « allergie à la pénicilline » expose à une augmentation du risque d’infection du site opératoire.
6) L’étiquette « allergie à la pénicilline » concernent à peu près 10% de la population. Parmi ces 10% il y n’y aurait qu’en fait 5 et 10% des gens qui seraient véritablement sujet à une hypersensibilité de type 1
Je vous ai dit l’essentiel ! si vous creusez un peu la biblio et notamment le super article de Josh Farkas dans son Internet Book of Critical Care, vous en saurez autant que moi (et plus si vous lisez moins vite que moi) ! Cet article est particulièrement bien pour comprendre les différentes configurations des molécules de béta-lactamines. Le caractère allergisant est déterminé par les chaines latérales R1 et R2 qui se greffent au noyau moléculaire. Ainsi, des molécules de la classe des pénicillines et des céphalosporines peuvent avoir une chaîne latéral R1 en commun et alors le risque allergique serait à prendre en compte (ex amoxicilline et cefamandole)
Source IBCC de Josh Farkas
En étudiant les molécules, une matrice a été créée permettant d’identifier les molécules à risque d’allergie croisée. La cefazoline a la particularité de ne rien avoir en commun avec les autres béta-lactamines, son usage parait donc très safe même avec la notion d’allergie à la pénicilline. Pour l’anecdote, dans la semaine qui a suivi la lecture de ces articles, j’ai injecté trois fois de la cefazoline a des patients avec l’étiquette allergique sans conséquence négative pour eux. J’en ai profité pour leur donner un courrier mentionnant cette injection et les invitant à consulter un allergologue pour lever cette étiquette d’allergie à la pénicilline. Je donne d’ailleurs ce courrier à tous les patients que je vois en consultation avec cette antécédent vague. C’est l’excellent @PhilAllergie qui a repris ma prose initiale pour en faire quelque chose de plus clair, merci 🙂
Au cours de votre consultation, vous avez évoqué une « allergie à la pénicilline » qui témoigne d’une réaction survenue au cours de la prise d’un antibiotique de cette famille.
Cette famille d’antibiotiques peut vous sauver la vie en cas d’urgence : il est nécessaire de ne pas rester dans le flou mais d’être certain qu’il y a ou non une allergie et si il y en a une de savoir quelles sont les alternatives dans votre cas.
De nombreuses réactions ne sont pas des vraies allergies mais des réactions au microbe, à l’association microbe-médicament ou à d’autres médicaments.
Parfois même les allergies authentiques ont guérit.
Il ne faut pas rester dans le doute et je vous conseille de profiter de votre bonne santé actuelle pour prendre rendez-vous auprès d’un médecin allergologue afin d’éclaircir ce point.
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