Quelle dose de LANTUS en préopératoire ?

Dans le numéro de décembre du BJA, j’ai vu un édito intéressant qui s’intéresse à quelques points controversés dans la prise en charge du diabète en périopératoire.

Le discours est intéressant, il enfonce le clou sur des problèmes de la vie quotidienne du médecin anesthésiste :

• Oui, on poursuit la metformine sauf si on a des craintes du fait d’une fonction rénale altérée et un risque d’insuffisance rénale
• Les auteurs penchent pour un dosage de l’HbA1c bien en amont des chirurgies lourdes pour dépister et équilibrer le diabète
• Ils rappellent aussi que l’objectif de la glycémie en post-opératoire doit être de l’ordre de 1,8 g/l. En effet, au delà de 2,2 g/l on observe beaucoup d’effets délétères in vitro (sur la fonction endothéliale par exemple)
• Enfin, ils rapportent une étude sur les modalités d’administration de l’insuline glargine (LANTUS) la veille d’une intervention

Et là ça m’a beaucoup intéressé parce que j’ai l’impression que c’est un casse-tête de la consultation… les pratiques sont polymorphes et c’est gênant.

Jusqu’à présent, je donnais la moitié de la LANTUS habituelle lorsque le patient la reçoit le soir et je ne savais pas quoi faire lorsqu’elle était administrée le matin (souvent c’était pas de LANTUS et SAP d’INSULINE RAPIDE + dextro)

Mais les auteurs pointent vers un article intéressant que je ne connaissais pas qui peut nous guider pour déterminer les doses de LANTUS. Il s’agit d’une étude publiée en 2012 qui a testé trois stratégies de posologie de LANTUS la veille d’une intervention chirurgicale chez 401 patients :

• 80% de la dose habituelle
• selon les recommandations du médecin qui a démarré la LANTUS
• selon un tableau se basant sur la glycémie à jeun du patient et sa prise ou non d’insuline rapide.

En gros, administrer entre 50 et 80% de la LANTUS habituelle la veille ne met pas en danger le patient et donne un bon contrôle glycémique.

Les patients avaient pour consigne de prendre un peu de sucre si leur dextro était inférieur à 0,8 g/l. Environ 5% des patients ont eu une glyémie au réveil < 0,8 g/l. Ça appelle tout de même à la prudence (il faut avoir une stratégie à leur proposer s’ils sont à domicile). Je trouve un peu discutable de donner un resucrage per os du fait de la possible gastroparésie diabétique néanmoins ça parait évident sur le plan sécurité. A titre personnel, j’adore le concept de l’ambulatoire mais si j’ai un doute je préfère hospitaliser le patient compliqué la veille. Enfin il n’y a eu que deux hypoglycémies < 0,6 g/l sans conséquences graves.

Je retiens donc que l’on peut faire de la LANTUS la veille d’une intervention, 50 à 80% de la dose habituelle semble bien pour atteindre les objectifs glycémiques dans de bonnes conditions de sécurité.

(La déception c’est que je continue mon bricolage pour ceux qui la reçoivent le matin…)