Dépistage des pathologies cardiaques chez le sportif entre 35 et 65 ans

Larry Creswell, triathlète et chirurgien cardiaque aux US, a publié sur son blog une lecture d’une étude sur le dépistage des athlètes amateurs.

Presque 800 athlètes ont été examinés, leur ECG a été analysé et une biologie simple (cholestérol total et glycémie à jeun) a été prélevée.

« In the end, a new, previously unsuspected cardiovascular problem was identified in 22 (or 2.8% of the 785) athletes:

  • 8 with hypertension
  • 5 with mitral valve prolapse and at least moderate mitral regurgitation
  • 3 with biscuspid aortic valve (2 with moderate aortic regurgitation and 1 with mild aortic stenosis)
  • 1 with mild pulmonary valve stenosis
  • 1 with vaso-vagal syncope
  • 1 with Wolf-Parkinson-White syndrome
  • 1 with hypertrophic cardiomyopathy (HCM)*
  • 1 with significant coronary artery disease and “old” myocardial infarction*
  • 1 with abdominal aortic aneurysm*

This group included 19 men and 3 women.  Of these 22 athletes with newly diagnosed cardiac conditions, 3 were deemed ineligible to participate in their sports because of unacceptably high risk of cardiovascular events (indicated by an asterisk, above).  Each of the 3 athletes who were deemed ineligible for sports activities were identified by an abnormal ECG during the initial screening. »

table4

Je ne sais pas tirer personnellement des conclusions tranchées sur ce travail. Le sujet est vaste. Simplement, comme dans la conclusion de ma série de billets sur athérosclérose et sport d’endurance, je pense que ce genre de travail rappelle qu’être sportif n’immunise pas contre des pathologies cardiaques. Je pense aussi qu’il faut être attentif à d’éventuels signes d’alerte que nous envoie notre corps et qu’il est de bon ton de demander l’avis d’un professionnel au moindre doute.

Enfin, j’aurais bien aimé connaître le vécu des patients pour qui une pathologie sévère a été diagnostiquée.

Le PDF de l’article original est ici

 

9 réflexions sur « Dépistage des pathologies cardiaques chez le sportif entre 35 et 65 ans »

  1. Je relève de l’étude avec une pratique sportive relativement intense et quelques problèmes cardiaques. Un angor d’effort m’a été diagnostiqué à l’hôpital et suite à ce diagnostique, un cardiologue de ville m’a déclaré apte à la pratique sportive en compétition après m’avoir fait subir un test d’effort sur vélo.

    Il semble que ces 2 diagnostiques soient un peu incohérents.

    J’ai juste une question : les contrôles effectués dans l’étude sont-il à la portée d’un cardiologue de ville ?

    1. oui.

      De plus ici il s’agit bien de patients qui ne s’étaient jamais plaint de rien, tu ne corresponds donc pas précisément à la population étudiée ici.

      Enfin je ne suis pas à l’aise avec les conseils médicaux via Internet, donc le mieux est d’en parler avec ton médecin traitant et/ou le cardiologue que tu as vu (ou un autre) si des doutes persistent.

  2. Premier point : je ne comprends pas bien comment on peut dépister un anévrysme de l’aorte abdominale sur un ECG.

    Deuxième point, on peut lire cette article comme suit : lorsqu’on l’on est déjà sportif, le risque d’avoir effectivement un contre-indication cardiovasculaire à la pratique sportive est extrêmement faible (0,38 %). Ces 0,38 % ne feront pas tous un symptôme cardiaque per exercice, tous les symptômes cardiaque per exercice ne feront pas un arrêt cardiaque, et même si l’arrêt cardiaque per exercice est de très mauvais pronostic, on peut dire que tous les arrêts ne seront pas morts ou végétatifs. Donc si vous êtes sportif asymptomatique vous n’avez quasiment aucune chance de faire un décès cardiovasculaire.

    Sur marathon et semi-marathon, c’est 0,54 pour 100000 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1106468). Par ailleurs, c’est plus de la moitié des CMH, or l’ECG n’a pas la sensibilité la meilleure pour la détection de CMH. Si on veut effectivement les détecter, pourquoi pas créer une sorte de bladder scan que tu poses en parasternal et qui te sort la taille des parois et du VG ? Le coût/efficacité sera bien meilleur que l’ECG (10000 € pour dépister une CI).

    1. Hello,

      moi aussi l’ECG anormal pour l’anévrysme de l’aorte m’a étonné. Il s’agissait d’un anévrysme de l’aorte ascendante ici.

      Concernant les morts subites pendant les épreuves d’endurance, j’avais en tête que c’était une majorité de coronaropathie, suivie par les CMH qui font une FV. J’irai relire.

      En tout cas, pour le sujet *déjà* sportif, effectivement le risque est très faible. Simplement il existe, et comme je l’ai écrit plusieurs fois dans ces colonnes, on est souvent marqué par la mort subite du sportif parce qu’on imagine que le sportif est protégé. Oui, un peu, mais pas immunisé. Après pour moi le message est clair, il vaut mieux avoir une activité physique que d’être sédentaire.

      Après, il y a un vrai problème de dépistage qui n’est pas résolu parce que si tu lis les recos des différentes sociétés savantes c’est épreuve d’effort à gogo… pas très rentable non plus à l’échelle d’un pays… (et avec les problème de VPN habituels) après on est dans la problématique des moyens à mettre en oeuvre pour dépister un truc rare et même si l’étude n’est pas construite pour prouver que l’ECG suffit, elle suggère quand même que c’est un bon outils de première ligne, non ?
      (btw, je rassure la terre entière par le biais de ce commentaire : je n’ai pas de CMH 😉 PSGA )

      PS je suis allé voir l’article du NEJM, HCM et CAD c’est kif kif,et puis les deux pathologies s’entremêlent souvent NEJM

  3. Je précise juste un peu les choses (suite à nos échanges en DM 😉 entre autre).

    On a 2 grandes causes de mort subite du sportif qui sont :
    – l’infarctus du myocarde
    – la CMH

    1. L’IDM. Une plaque asymptomatique se rompt et déclenche une thrombose aiguë. La plaque est présente chez le sportif. Les facteurs qui la font se rompre sont très nombreux et l’effort compte pour pas grand chose face à la taille, la localisation, la densité lipidique etc. Autrement dit, cette plaque se serait rompu un jour ou l’autre, au repos comme très souvent (mes nuits au Smur peuvent en témoigner), on au cours d’un effort intense autre (port de charge lourde, rapport sexuels, tout aussi classiques). Donc la question n’est pas tant le dépistage de cette plaque à risque chez le sportif que celle du dépistage dans toute la population !
    Par ailleurs on voit que c’est pas si grave car dans le NEJM, les IDM survivent ! Bon ok, on est sur un semi ou un marathon donc on est massé de suite par un témoin, pris en charge par un système de santé de mégalopole, etc. Si ça survient dans les bois à 5h du matin c’est un autre affaire.

    2. La CMH (et la dysplasie arythmogène du VD). C’est le vrai problème de la mort subite. Elle emporte des très jeunes (parfois 14-15 ans) et l’arrêt est irrécupérable, y compris sur marathon surmédicalisé comme tu peux le voir dans le NEJM (ou les exemples célèbres comme Foé, le frère du Thuram ou le candidat de Kho Lanta). L’arrêt survient exclusivement sur un effort intense et prolongé, donc c’est la vraie contre-indication au sport. Or on ne se donne aucun moyen de la dépister. Il suffit d’une seule écho coeur dans une vie (alors que la plaque d’athérome, elle est pas là en 2014, mais va-t-elle apparaître en 2015 ?). Je plaide donc pour oublier l’ECG (justifié de façon peu rigoureuse dans l’article que tu présentes) et faire une écho une fois. En tout cas, je la ferrai en douce à mes enfants (l’argument émotionnel, imparable 😉 ).

    1. Hello,

      L’EMC ne m’aide pas pour la sensibilité et la spécificité de l’ECG dans la CMH :
       »
      Électrocardiogramme
      Il est rarement normal (7 à 15 % des patients avec atteinte échographique). [12, 58, 94] Trois anomalies sont particulièrement fréquentes et suggestives de la maladie même si elles ne sont pas spécifiques. Les anomalies de la repolarisation sont les plus fréquentes (environ 70 %), avec sous-décalage du segment ST, ondes T négatives ou plates. L’hypertrophie ventriculaire gauche est présente dans environ 55 % des cas, et semble associée à un degré d’hypertrophie échographique plus marqué. La présence d’ondes Q anormales, souvent fines et profondes (Figure 3), souvent dans le territoire inférieur ou latéral, est notée dans environ 30 % des cas. Sa signification reste mal élucidée, elle pourrait être liée à une hypertrophie marquée du septum antérieur contrastant avec l’absence d’hypertrophie ventriculaire droite. [50] D’autres anomalies peuvent être observées : une hypertrophie auriculaire gauche, une déviation isolée de l’axe du QRS, des troubles de conduction (bloc de branche incomplet droit voire gauche) ou une fibrillation auriculaire, plus rarement des extrasystoles ventriculaires, un aspect de préexcitation. Enfin, des ondes T négatives géantes (amplitude = 10 mm) dans les dérivations précordiales sont observées dans les CMH de topographie purement apicale. [107]
       »
      Cette étude http://circ.ahajournals.org/content/96/1/214.long nous dit que l’ECG c’est pas si mal comparé à l’ETT « Sensitivity and specificity of major criteria were 61% and 97% for ECG and 62% and 100% for echocardiography » et que le mieux c’est les ECG+ETT. Nous vl’a bien.

    2. Je poursuis mes élucubrations et j’essaye de faire des extrapolations fumeuses…
      Le coût de leur visite basique (CS+ECG+biologie) est de 106 euros, chez nous en France ça tournerait à 40 euros. CS+ETT+biologie couterait environ 126 euros en France.
      Je fais une pirouette diabolique et j’en déduis que ça coûte 2,5 fois plus cher en Suisse.
      Leur programme total a couté environ 128 000 euros pour 3 exclusions de sport.
      Faire en Suisse d’emblée 800 ETT+CS reviendrait avec mon extrapolation fumeuse à 262 000 euros.
      L’écho d’emblée ne me parait pas rentable comparée à la procédure par étapes avec mon calcul tiré par les cheveux si on trouve le même nombre d’exclusions sportives à la fin. Ou alors il faudrait que l’ETT trouve deux fois plus de pathologies sévères type CMH ce qui me parait peu probable, non ?

      D’après ce que je comprends de l’article il y a eu des cas de morts subites avec des autopsies qui ne montraient pas d’hypertrophie mais le génotype était positif. http://heart.bmj.com/content/63/5/287.full.pdf+html

      Pour conclure, j’ai l’impression d’apprendre plein de choses en me cultivant sur le sujet mais que cette problématique du dépistage est déjà compliquée et en ajoutant un rationnel économique ça devient vraiment un défi intellectuel. Merci de me remettre les idées régulièrement en place 🙂

  4. Je pense que l’écg à un rôle à jouer dans le dépistage de la cmh, en plus de l’étt
    Mais indépendamment de cette question ecg/ETT, il ne faut pas oublier que dans le dépistage des cardiopathies potentiellement létales, l’ECG permet de diagnostiquer tous les pb rythmiques qui auront une ETT et une IRM strictement normales: brugada ,QT, Etc

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