Anesthesia for ENT cancer and free flap surgery

In my department we do around 40-50 free flap surgeries for ENT cancer per year. Here is the usual process

  • we often but no always do the endoscopy for the diagnostic
  • we often perform  a gastrostomy  before the major surgery
  • the  patient is seen by a nurse who explains the process during the hospitalization and thee major challenges for the patient
  • so do we as anesthetists during our consultation prior to the surgery
  • Since  I can do basic echocardiography, I do it by myself when I have  a doubt
  • I am not a great  believer in iron injections but we check the ferritin and transferrin saturation coefficient prior to the surgery
  • The day before  and the day of the surgery the patient is given gabapentine 600 mg
  • antibiotics : amox/clavulanate for 48h
  • common anesthesia protocol is
    • remifentanil
    • I prefer propofol over  desflurane for the planet and for oncologic concerns bur the level of proof is rather low
    • IV lidocaine
    • ketamine infusion
    • dexamethasone (might be good against cancer ?)
    • regional anesthesia of the limb which gives the flap (sometimes a catheter  stays in place, in this  case we put it the day before the surgery)
    • we put an artery catheter  to monitor  the arterial pressure
    • I always put a BIS or Entropy monitoring  device. We  do not have NIRS devices.
    • a tracheostomy is performed in 99% of cases (we mostly do oropharyngectomies)
    • venous intermittent mechanical compression
    • we try to avoid  central venous catheterism
    • aspirin and 50 ui/kg of heparin is given for the free flap. No rinsing of the vessels, no vasodilatators, no magic bullet. I have  ideas  for free flap optimization but nothing has  proved to be great according  to this answer from Pr Lantieri

    • we use a lot of  noradrenaline/norepinephrine to optimize hemodynamics. I cannot remember precisely on the top of  my head but when I was working in the GI surgery departement there was a publication that giving  noradrenaline to maintain a MAP of 65 mmhg was better for thee gastroplasty than the alleged concerns of a « bad vasoconstriction »
    • I personaly only use Ringer Lactate for fluid maintenance  and i give  red blood cell when the patients is  obviously bleeding, I like the idea that fresh frozen plasma might be good for thee endothelium but there is no proof at all for this idea besides real hemorragic shock (Dr Jakob Stensballes’ work). I try to have  a balance  between restrictive  and liberal fluid maintenance.  I avoid too quick fluid boluses to avoid small capillaries damage. I like to be around 5 ml/kg/h of RL. Other colleaguees give macromolecules, expecially albumin. I very seldom do this (almost no macromolecules)
    • We  are more and more prone to do tranexamic  acid. But I don’t know exactly why I am biaisd against it but I am. I am still afraid of the theombo-embolic risk. Maybee it’s stupid… I need to search the litterature on the subject  of strategies to avoid transfusions in canceer surgery (we do not do EPO)
    • morphine, paracetamol and ketoprofene are given at the end  of the surgery
    • despite good surgeons, these patients often receive transfusions, especially on Day 2 to 5

Cotation et patients en ALD

Je suis médecin anesthésiste à l’hôpital public. J’exerce dans un CHU. L’effet CHU fait que nous recrutons des patients peut-être un peu plus polypathologiques que la moyenne et l’activité de cancérologie fait que je vois beaucoup de patients qui ont une ALD. ALD signifie affection de longue durée, un euphémisme pour maladie de longue durée. Il a été estimé que certaines maladies particulièrement longues et coûteuses étaient prises en charge à 100% par l’assurance maladie, techniquement on dit qu’il y exonération du ticket modérateur. Certains y voit un cadeau fait par les tutelles aux mutuelles mais ça n’est pas l’objet de ce billet de blog.

L’objet de ce billet c’est la bonne transmission de cette information concernant l’existence d’une ALD. Le premier écueil c’est de faire la différence entre CMU, invalidité, prise en charge par une mutuelle complémentaire et ALD. Parfois le patient résume simplement à « je suis à 100% pour tout docteur ». Continuer la lecture de « Cotation et patients en ALD »

L’oxygène au bloc et en soins critiques

L’un de mes principes forts c’est de savoir pourquoi on donne un traitement à un patient. (L’autre dada c’est de travailler à bien donner le traitement.) Ainsi je travaille depuis un moment à limiter l’oxygénothérapie inutile.

Aujourd’hui, je passe le clavier à Minh, qui avec son style et des nouvelles publications que je ne connaissais pas (recos BTS) renforce le message. Je lui passe le clavier.

Continuer la lecture de « L’oxygène au bloc et en soins critiques »

Quick thoughts on free flap and graft surgery

Hi !

Yesterday I was attending as an anesthesiologist for a very old lady having a very long surgery. ENT surgery for cancer with a brachial freel flap reconstruction. I have to say that I do not know nothing about this medical litterature but I write this as quick memo for later. There also some tidbits about scarring.

  • what about giving aspirin one week before the surgery ? does the risk of more transfusion outweights the benefits ?
  • what about giving NO donors before the surgery or at least NO rich food like beetroot concentrate ?
  • what about aiming for an hematocrit between 27 and 30 % for good hemorheology ?
  • what about maintaining a good mean arterial pressure and keeping a very shallow window of 60-70 mmHg ?
  • is there a place for intravenous isorbide dinitrate during surgery ?
  • is there a place for rinsing the flap with heparinized solution and or nitrates ?
  • should we use more albumin or fresh frozen plasma to preserve glycocalyx of the microcirculation in the flap ?
  • in the post-operative ward, might photobiomodulation with red or more seriously infrared lights help tissue metabolism ?
  • should we encourage even more patients to move after the surgery to rise cardiac output ?
  • is there a place for zinc and ascorbic acid supplementation or proline to enhance collagen production ?

L’allergie à la pénicilline

Récemment, j’ai eu 5 patients à la suite en  consultation avec  des histoires foireuses  d’allergies médicamenteuses, pour 4 d’entre eux  il s’agissait de la fameuse « allergie à la pénicilline ». C’était un signe pour creuser le sujet.  Ça faisait longtemps que je n’avais pas appris autant de truc qui améliorent mes pratiques en creusant un sujet.

1) il faut arrêter de parler d’allergie aux béta-lactamines,  d’allergie aux céphalosporines et surtout d’allergie à la pénicilline en sous entendant toute la classe. Il faut parler précisément d’une molécule car il n’y a pas d’allergie de classe comme le langage tant à le suggérer. La problématique de l’allergie croisée n’existe que pour une poignée de molécules qui ont des caractéristiques chimiques communes.

2) la cefazoline (beaucoup utilisée en antibioprophylaxie au bloc opératoire) par la conformation de sa molécule parait être safe dans 99,99% des cas.

3)  un simple rash cutané ne témoigne pas d’une réaction allergique autrement appelée hypersensibilité de type 1, ou encore dite Ig-E médiée. Les réactions allergiques Ig-E médiée surviennent dans l’heure après l’exposition. Concernant les  signes cutanés, Il faut bien chercher une urticaire ou un angioedème.

4) on peut guérir d’une réaction allergique avec une pénicilline. Il est estimé qu’après 10 ans après la réaction, 80% des patients perdent leur hypersensibilité

5) L’utilisation d’un autre antibiotique à cause de l’étiquette « allergie à la pénicilline » expose à une augmentation du risque d’infection du site opératoire.

6) L’étiquette « allergie à la pénicilline » concernent à peu près 10% de la population. Parmi ces 10% il y n’y aurait qu’en fait 5 et 10% des gens qui seraient véritablement sujet à une hypersensibilité de type 1

 

Je vous ai dit l’essentiel ! si vous creusez un peu la biblio et notamment le super article de Josh Farkas  dans son Internet Book of Critical Care, vous en saurez autant que moi (et plus si vous lisez moins vite que moi) ! Cet article est particulièrement bien pour comprendre les différentes configurations des molécules de béta-lactamines. Le caractère allergisant est déterminé par les chaines latérales R1 et R2 qui se greffent au noyau moléculaire. Ainsi, des molécules de la classe des pénicillines et des céphalosporines peuvent avoir une chaîne latéral R1 en commun et alors le risque allergique serait à prendre en compte (ex amoxicilline et cefamandole)

Source IBCC de Josh Farkas

En étudiant les molécules, une matrice a été créée permettant d’identifier les molécules à risque d’allergie croisée. La cefazoline a la particularité de ne rien avoir en commun avec les autres béta-lactamines, son usage parait donc très safe même avec la notion d’allergie à la pénicilline. Pour l’anecdote, dans la semaine qui a suivi la lecture de ces articles, j’ai injecté trois fois de la cefazoline a des patients avec l’étiquette allergique sans conséquence négative pour eux. J’en ai profité pour leur donner un courrier mentionnant cette injection et les invitant à consulter un allergologue pour lever cette étiquette d’allergie à la pénicilline. Je donne d’ailleurs ce courrier à tous les patients que je vois en consultation avec cette antécédent vague. C’est l’excellent @PhilAllergie qui a repris ma prose initiale pour en faire quelque chose de plus clair, merci 🙂

Au cours de votre consultation, vous avez évoqué une « allergie à la pénicilline » qui témoigne d’une réaction survenue au cours de la prise d’un antibiotique de cette famille.

Cette famille d’antibiotiques peut vous sauver la vie en cas d’urgence : il est nécessaire de ne pas rester dans le flou mais d’être certain qu’il y a ou non une allergie et si il y en a une de savoir quelles sont les alternatives dans votre cas.

De nombreuses réactions ne sont pas des vraies allergies mais des réactions au microbe, à l’association microbe-médicament ou à d’autres médicaments.
Parfois même les allergies authentiques ont guérit.

Il ne faut pas rester dans le doute et je vous conseille de profiter de votre bonne santé actuelle pour prendre rendez-vous auprès d’un médecin allergologue afin d’éclaircir ce point.

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