perfusion trop rapide de cristalloïdes ?

Hello, toujours plongé dans mes lectures fondamentales sur la microcirculation je voulais vous partager une petite réflexion. Comme souvent, en tirant sur un sujet la complexité grandit…

A la base, je voulais juste partager un changement de pratique : depuis quelques années, je ne fais plus couler les solutés de remplissage « en débit libre ». Je préfère les administrer doucement. J’avais en effet entendu, sans allez lire par moi-même, que la perfusion rapide pouvait être délétère sur la microcirculation, notamment en accentuant des lésions du glycocalyx. Auparavant, j’avais tendance, assez connement dois je bien écrire, à mettre les cristalloïdes en débit libre. Je crois que je basais cette idée sur la conception que le cristalloïde restait  en intravasculaire puis fuyait secondairement dans l’intestitium. Je me laissais alors flouer par une amélioration transitoire de la macrocirculation : j’ai prescrit 500 ml de cristalloïdes à quelqu’un que je pensais « répondeur au remplissage », il a monté sa PA (donc peut être son débit cardiaque), il a du transporté/donné plus d’oxygène aux tissus qui en avaient besoin, j’ai gagné mon pari. Quand on écrit tout ça noir sur blanc, on se rend bien compte du manque d’humilité et oserai-je d’intelligence dans cette réflexion. (Surtout quand on lit les travaux sur le sujet où l’augmentation de PA est fugace)

Avant d’écrire ce billet, je me suis refait une petite promenade dans Pubmed et j’ai encore creusé mon ignorance. Je me rends bien compte que je n’ai pas les outils pour comprendre la pharmacocinétique d’un soluté de remplissage pourtant une pratique de chaque instant dans mon métier. En tout cas je perçois bien qu’il faut bien identifier le contexte : ça n’est pas la même chose de perfuser un sujet sain réveillé et un patient en choc septique.

En tout cas, lire, enfin s’accrocher à lire, le livre de Thomas Woodcock, me force à me creuser les méninges. En pratique, j’y vois un plaidoyer pour moins d’interventionnisme. Combien de fois je m’abstiens de prescrire de l’eau et du sel face à une « petite diurèse » lors du tout de la nuit ? Souvent ! en regardant le patient et sa biologie, j’ai souvent assez d’arguments pour éviter de remettre 500 g d’eau et de sel dans le patient. Via Negativa.

P.S. l’international fluid academy vient de sortir un article de synthèse, je vais aller voir ça

Je ne prescris plus d’albumine

^^ CLICK  BAIT ALERT ^^

J’aime l’idée de toujours avoir une explication quand on prescrit  un truc.

Je n’aime pas quand l’interne répond « c’est l’habitude ici » ou « parce que le Dr X fait ça » à ma question sur la justification de sa prescription. (Attention, une habitude de service peut être quelque chose de bien, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit).

Depuis quelque temps, je lis sur l’albumine (comme soluté de remplissage). Franchement je n’ai jamais  été à l’aise pour choisir entre  albumine à 4% et albumine à 20%. Il y a bien sûr quelques situations « claires » en hépatologie. Mais l’hépatologie « médicale » n’est pas tellement de mon ressort. Je verse (ahaha) plutôt dans le périopératoire.

Alors pourquoi prescrire de l’albumine en péri-opératoire ? Recueil de réponses-memes :

  • pour mettre  autre chose quand on a déjà passé plein de cristalloïdes
  • pour remonter l’albuminémie
  • parce qu’on a plus de Voluven
  • pour garder l’eau dans les vaisseaux
  • pour éponger les œdèmes vers les  vaisseaux
  • pour mettre moins de volume de remplissage
  • pour boucher les trous dans le glycocalyx
  • pour transporter les médicaments (furosémide)
  • comme soluté lors d’une plasmaphérèse

Je sais que je peux être jugé présomptueux rien que pour oser supposer des erreurs de raisonnement dans l’espace  public. Franchement, je n’ai pas du tout la réponse à la question « dans quelles situations l’albumine va améliorer le pronostic de mon patient en périopératoire ? » mais je pense que prudence est mère de sureté et que lorsqu’on n’est loin de maitriser ce qu’on prescrit, il faut s’arrêter et aborder le problème différemment.

Une bonne façon d’aborder le problème c’est de lire, encore et encore et de garder un œil critique sur ce que nous faisons. Personnellement, j’achetais bien les idées sur le pouvoir oncotique, malheureusement, lorsqu’on lit sur l’équation modifiée de Starling expliquée et « popularisée » par le Dr Thomas Woodcock (voir aussi ici et , attention c’est velu), on se rend compte que ça ne tient plus la route : les phénomènes d’absorption dans la majorité des capillaires ne sont que très transitoires.

L’albumine baisse dans l’inflammation, il y a probablement des mécanismes adaptatifs en jeu comme rendre disponible des acides aminés (pour le système immunitaire ?), pour de la régulation acido-basique ? Quand est-ce qu’on bascule dans le pathologique qui mérite l’intervention ?

Ensuite, si les colloïdes et l’albumine ont un pouvoir expansif plus élevé que les cristalloïdes, ça serait probablement en pompant de la flotte au détriment du glycocalyx, contribuant ainsi à une plus grande dilution de l’hémoglobine, pas glop.

Il y a aussi des signaux qui laissent penser que l’albumine peut-être bénéfique chez certains patients. Peut-être certains chocs septiques  ? Mais aujourd’hui, je pense qu’il y a beaucoup de remplissage par albumine qui répondent juste à notre envie de *faire quelque chose* sans que ce quelque chose soit clairement positif pour le patient. Et si l’albumine permettrait de sauver des vies chez des patients choc septique, j’en doute quand il s’agit d’une administration au bloc au cours d’une longue chirurgie… et là le coût d’une solution d’albumine est quand même d’un cinquantaine d’euros (100 ml SAC 20% ou 500 ml SAD 4% c’est kif kif chez moi en terme de prix).

En conclusion, je me vois assez bien freiner encore plus ma prescription de ces solutés dans les mois à venir. A moins que je pige (ou qu’on m’explique, cher lecteur, ne te prive pas de me donner ton avis en commentaire !) de nouveaux trucs pour améliorer le pronostic des patients.

Bonne semaine à tous !

P.S. pour équilibrer ce post voici un article récent conseillé par @rombarthelemy sur l’albumine, le glycocalyx et la microcirculation. (bon l’article est sponso par un équivalent espagnol de LFB : Grifols) https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-020-00697-1

Une anecdote sur l’allergie pénicilline

Je me suis occupé récemment d’une patiente avec une maladie de Widal. L’interrogatoire apporte la notion d’une allergie à l’amoxicilline avec une réaction de grade 3. L’histoire est celle d’un choc anaphylactique survenant rapidement après une prise d’AUGMENTIN avec hospitalisation et Ig-E spécifique positive. Ça change du « ma mère m’a dit que j’étais allergique à la pénicilline depuis que je suis bébé ».

Je suis sensible à ce sujet, je travaille activement à enlever tant que possible les étiquettes d’allergie à la pénicilline.

Je commence à ruminer sur l’antibioprophylaxie pour l’intervention, une ethmoïdectomie par voie endonasale. Et je tombe dans une boucle mentale sur la céfazoline. Vais je en injecter comme antibioprophylaxie ? Continuer la lecture de « Une anecdote sur l’allergie pénicilline »

une histoire autour des oméga-3, seconde partie

Parfois la persévérance a du bon. C’est le cas quand à force de parcourir des articles et d’autres médias sur un même sujet je tombe enfin sur les réponses aux questions que je me posais au départ.

Revenons au sujet des oméga-3. Continuer la lecture de « une histoire autour des oméga-3, seconde partie »

une histoire autour des oméga-3, première partie

Je me vois encore dans l’amphithéâtre de la Faculté de Médecine. C’était « l’amphi-vidéo » où l’on assistait à la retransmission du cours qui avait lieu dans l’amphi voisin. C’était en 1998, j’étais en PCEM 1 et les premiers cours de biochimie étaient un sacré défi. Je buvais les paroles du Professeur qui nous dessinait de belles molécules. Les noms de ces molécules résonnaient comme des ingrédients magiques : eicosapentaénoïque, docosohexaénoïque…

Un peu plus tard j’ai retrouvé les oméga-3 dans la ribambelle de bouquins « grands publics » sur la nutrition que j’ai lus en P2/D1. Je découvrais que j’étais fait de ce que je mangeais et ça me faisait réfléchir. Je trouvais hyper séduisant le rationnel autour d’un bénéfice sanitaire sur les acides gras type oméga-3. Et comme je n’étais pas tellement enclin à manger des maquereaux en boîte, les oméga-3 ont fait partie des premiers contacts avec le business des compléments alimentaires. Pour l’anecdote, j’ai traité de ce sujet il y a 10 ans dans les premiers billets de ce blog. Continuer la lecture de « une histoire autour des oméga-3, première partie »