L’allergie à la pénicilline

Récemment, j’ai eu 5 patients à la suite en  consultation avec  des histoires foireuses  d’allergies médicamenteuses, pour 4 d’entre eux  il s’agissait de la fameuse « allergie à la pénicilline ». C’était un signe pour creuser le sujet.  Ça faisait longtemps que je n’avais pas appris autant de truc qui améliorent mes pratiques en creusant un sujet.

1) il faut arrêter de parler d’allergie aux béta-lactamines,  d’allergie aux céphalosporines et surtout d’allergie à la pénicilline en sous entendant toute la classe. Il faut parler précisément d’une molécule car il n’y a pas d’allergie de classe comme le langage tant à le suggérer. La problématique de l’allergie croisée n’existe que pour une poignée de molécules qui ont des caractéristiques chimiques communes.

2) la cefazoline (beaucoup utilisée en antibioprophylaxie au bloc opératoire) par la conformation de sa molécule parait être safe dans 99,99% des cas.

3)  un simple rash cutané ne témoigne pas d’une réaction allergique autrement appelée hypersensibilité de type 1, ou encore dite Ig-E médiée. Les réactions allergiques Ig-E médiée surviennent dans l’heure après l’exposition. Concernant les  signes cutanés, Il faut bien chercher une urticaire ou un angioedème.

4) on peut guérir d’une réaction allergique avec une pénicilline. Il est estimé qu’après 10 ans après la réaction, 80% des patients perdent leur hypersensibilité

5) L’utilisation d’un autre antibiotique à cause de l’étiquette « allergie à la pénicilline » expose à une augmentation du risque d’infection du site opératoire.

6) L’étiquette « allergie à la pénicilline » concernent à peu près 10% de la population. Parmi ces 10% il y n’y aurait qu’en fait 5 et 10% des gens qui seraient véritablement sujet à une hypersensibilité de type 1

 

Je vous ai dit l’essentiel ! si vous creusez un peu la biblio et notamment le super article de Josh Farkas  dans son Internet Book of Critical Care, vous en saurez autant que moi (et plus si vous lisez moins vite que moi) ! Cet article est particulièrement bien pour comprendre les différentes configurations des molécules de béta-lactamines. Le caractère allergisant est déterminé par les chaines latérales R1 et R2 qui se greffent au noyau moléculaire. Ainsi, des molécules de la classe des pénicillines et des céphalosporines peuvent avoir une chaîne latéral R1 en commun et alors le risque allergique serait à prendre en compte (ex amoxicilline et cefamandole)

Source IBCC de Josh Farkas

En étudiant les molécules, une matrice a été créée permettant d’identifier les molécules à risque d’allergie croisée. La cefazoline a la particularité de ne rien avoir en commun avec les autres béta-lactamines, son usage parait donc très safe même avec la notion d’allergie à la pénicilline. Pour l’anecdote, dans la semaine qui a suivi la lecture de ces articles, j’ai injecté trois fois de la cefazoline a des patients avec l’étiquette allergique sans conséquence négative pour eux. J’en ai profité pour leur donner un courrier mentionnant cette injection et les invitant à consulter un allergologue pour lever cette étiquette d’allergie à la pénicilline. Je donne d’ailleurs ce courrier à tous les patients que je vois en consultation avec cette antécédent vague. C’est l’excellent @PhilAllergie qui a repris ma prose initiale pour en faire quelque chose de plus clair, merci 🙂

Au cours de votre consultation, vous avez évoqué une « allergie à la pénicilline » qui témoigne d’une réaction survenue au cours de la prise d’un antibiotique de cette famille.

Cette famille d’antibiotiques peut vous sauver la vie en cas d’urgence : il est nécessaire de ne pas rester dans le flou mais d’être certain qu’il y a ou non une allergie et si il y en a une de savoir quelles sont les alternatives dans votre cas.

De nombreuses réactions ne sont pas des vraies allergies mais des réactions au microbe, à l’association microbe-médicament ou à d’autres médicaments.
Parfois même les allergies authentiques ont guérit.

Il ne faut pas rester dans le doute et je vous conseille de profiter de votre bonne santé actuelle pour prendre rendez-vous auprès d’un médecin allergologue afin d’éclaircir ce point.

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Allergy to various beta-lactam antibiotics. EMCrit Project Available at: https://emcrit.org/ibcc/penicillin/. (Accessed: 17th May 2019)
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Blumenthal, K. G. et al. The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clin Infect Dis 66, 329–336 (2018).

Le dopage est-il un mirage ? par le Dr Philippe Eveillard (+focus EPO et montée du Ventoux)

J’ai lu en lendemain de garde le livre du Dr Philippe Eveillard intitulé « Le dopage est-il un mirage » en auto-édition, vendu sur Amazon. L’auteur en avait parlé dans les commentaires d’un court billet que j’avais fait en lien avec l’affaire de « La saignée » en Autriche et en Allemagne. Je l’ai lu d’une traite en lendemain de garde. Le sujet m’intéresse et l’écriture est fluide ce qui a rendu possible la lecture dans ce contexte. Je vous mets au défi de lire un truc mal écrit de plus de 140 caractères à 10h du matin en ayant passé la nuit à l’hôpital. Le Dr Eveillard, place en quatrième de couverture une biographie pour le moins laconique : « Docteur en Médecine. Ancien médecin de l’équipe de France de cyclisme sur piste 1984-1990. » Pas de CV à-la-Linkedelik !

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Noradrénaline diluée à 16 gammas/ml, le retour !

Lors d’une garde récente, j’ai eu une discussion très intéressante avec mon collègue adoré G. La conversation portait sur l’utilisation de la noradrénaline diluée, les pour, les contres, etc. Mes commentaires a posteriori du billet original restent valables mais je tiens quand même à en reparler parce que je pense que le sujet est très important.

Depuis la publication fin 2017 du billet sur la noradrénaline diluée en anesthésie, j’en ai vraiment beaucoup fait. Avec un peu plus de recul, je peux vous apporter un peu plus d’éléments pratiques. je rappelle qu’en anesthésie-réanimation on parle souvent de « gammas » pour parler de microgrammes (µg) Continuer la lecture de « Noradrénaline diluée à 16 gammas/ml, le retour ! »

Etre prêt face à une situation d’inhalation

J’ai eu la chance d’être formé dans des services qui ont une longue histoire de soins de patients avec des pathologies oesophagiennes et gastriques. J’ai lu avec attention le RETEX d’inhalation pour une FOGD dans la newsletter #10 de l’Anesthesia safety Network. Les patients qui ont une achalasie de l’oesophage sont probablement parmi les plus à risque d’inhalation. Il y a d’autres situations similaires comme les patients ayant eu une oesophagectomie avec gastroplastie intrathoracique, le patient souffrant d’une occlusion intestinale aigüe haute ou encore d’une épistaxis avec beaucoup de sang ingéré. Bref, vous connaissez les situations.

Avec l’expérience, nous avons mis en place des stratégies complémentaires pour limiter le risque d’inhalation. Je vous propose d’y réfléchir en équipe chez vous :

  • Regarder l’imagerie ou en parler avec le chirurgien quant à une éventuelle dilatation gastrique ou intestinale (corollaire : se former à l’échographie pour évaluer le pylore)
  • erythromycine, 250 mg IV en prémédication
  • SNG en aspiration à – 20 cmH20 avant d’arriver au bloc (attention à la distance à la narine si achalasie ou gastroplastie, plutôt 40 cm que les 60 cm habituels)
  • distribuer des rôles si régurgitation, nommer la personne qui bascule la table d’opération
  • induction plus profonde que d’habitude avec anticipation de la dégradation hémodynamique en utilisant un vasopresseur dès l’induction. J’utilise personnellement de la noradrénaline très diluée (16 gammas/ml) entre 20 et 40 ml/h (0,3 à 0,6 mg/h) pendant l’induction
  • certains évoquent l’idée d’intuber en premier dans l’oesophage avec une grosse sonde pour diriger le vomissement à l’extérieur de la bouche du patient, à discuter
  • canule d’aspiration chirurgicale (type Yankauer) en aspiration dans l’oropharynx dès la laryngoscopie, à coincer sur le côté gauche du laryngoscope

Ce même billet a été publié dans la newsletter #11 de l’ASN. Lisez les et soutenez le travail du Dr Frédéric Martin, ça vaut la peine.

 

RECHERCHE insuffisance rénale et ultra trail

Bonjour,

je fais ici un appel à témoignage pour aider une collègue médecin qui mène un travail de recherche sur l’insuffisance rénale après une grosse épreuve de course à pied.

Si vous avez eu connaissance d’une histoire comme ceci, merci de la contacter

Comme vous le savez, l’ultra-endurance peut avoir des répercussions importantes sur l’organisme et dans de rares cas, entraîner des complications médicales sévères.

Ces complications peuvent exceptionnellement amener des ultra-trailers jusqu’en réanimation.
Ces hospitalisations en réanimations sont rares et surviennent le plus souvent quelques jours après la course. Ce délai entre l’événement sportif et l’hospitalisation fait que ces complications sont souvent méconnues par les médecins et les organisateurs des courses

Dans le cadre d’une étude scientifique, nous cherchons à mieux décrire ces complications graves pour pouvoir ensuite mieux les prévenir.

Pour ce faire, nous souhaiterions connaître ceux d’entre vous qui, suite à un ultra-trail, ont été hospitalisés en service de réanimation et / ou ont été dialysés.
Si vous êtes dans ce cas, nous vous serions très reconnaissants de contacter Camille Francou par mail :
camille.francou@etu.univ-st-etienne.fr pour la suite de l’étude.

Ceux qui sont concernés et qui veulent témoigner, l’étude se fera par quelques questions par téléphone.

L’équipe responsable de l’étude.

Dr Laurent GERGELE, réanimateur à l’Hôpital Privé de la Loire, Saint Etienne
Dr Nicolas MAILLARD, néphrologue en réanimation au CHU Saint Etienne
Pr Guillaume MILLET, physiologiste à l’université Jean Monet, Saint Etienne
Camille FRANCOU, interne en anesthésie-réanimation au CHU de Saint Etienne