Un cas difficile

On vient de me proposer un patient pour une chirurgie ORL carcinologique lourde (pas d’alternative autre que l’abstention thérapeutique) Il y aura une trachéo en post-op.

Le patient à 62 ans.

Par mis ses antécédents je retiens :

* cardiopathie dilatée (VG 74 mm, FE 35%, OG 42 mm, IM 2, PAPs 35, anévrysme paroi latéral VG)

* EP et mutation facteur V Leyden

* Coronaropathie

* Ulcère duodénal avec gastrectomie partielle dans les années 70

* Insuffisance rénale aigüe récente immuno-allergique sur cloxacilline pour une septicémie à Staph sur cathéter. Créat revenue à 9 mg/l

* BPCO

* SAS appareillé

* Def implanté (INCEPTA) suite à une TV soutenue pendant une épreuve d’effort

Son traitement comprend :

* INNOHEP à la place du PREVISCAN (fait avant consultation d’anesthésie)

* LYRICA

* KREDEX 50×2

* DUROGESIC

* COVERSYL 2,5×2

* BECOTIDE

* SOLUPRED récemment par ORL

* Kinésithérapie respiratoire

Cliniquement, il n’y a pas d’inflation hydro-sodée. Il existe quelques ronchis. Le patient a eu une évaluation de sa VO2max aux alentours de 20 ml/kg/min  il y a 18 mois. Son activité physique laisse présager qu’il arrive à monter tout juste à 4 METs. Il a perdu du poids l’année dernière mais en a repris un peu récemment.

J’ai bien des idées (nous en avons bien sûr discuté en équipe) mais si vous en avez, je suis preneur !

15 réflexions sur « Un cas difficile »

  1. Sympa première question élégante 1 vous préférez un risque vital opératoire à l’histoire naturelle du cancer orl sur? 2 le coeur passe 3 quid de la bpco élément princeps pronostic à mon humble avis

    1. 1) Le patient a 60 ans, il est actif, entouré, comprend bien. OMS 1. Je trouve que le risque vital opératoire est très faible en général. Ma problématique est surtout d’éviter de la morbidité au maximum.
      2) Le carcinome épidermoïde ORL bien différencié c’est pas le cancer du pancréas.
      3) Je n’ai malheureusement pas de bonne évolutionde la BCPO et avec une obstruction laryngée, il y a toujours un peu d’encombrement bronchique, d’inflammation des voies aériennes supérieures, etc. Ceci dit, je te rejoins +++ (comme notre chirurgien le plus expérimenté) sur le fait que les pathologies pulmonaires me font beaucoup plus peur que les cardiopathies. Je les trouve souvent plus instables, moins facilement évaluable, moins surveillable, etc.

  2. 1) Stade du néo et pronostic? Symptomes? Déglutition préservée?
    2) A ce stade, la chirurgie est-elle légitime ? Quel bénéfice sur sa qualité de vie sachant que la chirurgie + les suites postopératoires vont être compliqués et très lourdes avec risque de décompensation de sa pathologie cardiaque et pulmonaire?
    3) Peut-on envisager une « trachéo palliative » +/- chimio derrière pour lui éviter la chirurgie et les suites postopératoires en réanimation.
    4) Qu’en pense le patient?
    5) A quoi ressemble le VD? Dilaté?

    Merci de nous faire partager ce cas très intéressant

    1. 1) Récidive après avoir déjà eu radiochimiothérapie = chirurgie de rattrapage. Dépisté lors surveillance post RCT. Oui.
      2) Oui. Possibilité d’être curatif. vs décès à court terme si évolution néoplasique
      3) On fait trachéo et soins palliatifs. Je ne connais pas d’alternative du style trachéo+chimio (et il en déjà eu)
      4) Il veut se faire opérer
      5) Je ne sais pas mais nouvel consultation cardio ce vendredi. Je l’ai contacté en lui disant que je parlais presque la même langue et qu’il pouvait se lâcher sur les détails dans son CR 😉

  3. J’ai pas de recette miracle, mais le coeur sera plutôt mieux en pression positive pendant l’opération (si le VD est bien, mais SAS + EP + BPCO = quid du VD ?). Evidemment je te fais confiance pour nous faire une AG prudente à base de Kétamine.

    Le bilan entrée-sortie sera géré aux petits oignons. Avec la trachéo on sera pas mal pour tester la déventilation et voir la tolérance cardiaque au passage en VS. Un peu de PEP sur la trachéo en post-op aidera le coeur et la BPCO.

    Je suppose qu’on maintiendra IEC et le bétabloq, quoique même si c’est l’attitude habituelle ça mérite d’être réfléchi un peu. Je mets une option là-dessus. D’ailleurs c’est quoi cette « coronaropathie » sans antiaggrégants ?

    On reprendra l’héparine curative ce qui rassurera l’ORL pour son lambeau.

    Je suis inquiet pour la perfusion du lambeau par contre. Il est pédiculé ? Notre insuffisant cardiaque béta-bloqué aura pas un débit de fou, il sera sûrement pas assez hypertendu pour rassurer l’ORL, on mettra de la noradré qui va faire monter la pression mais baisser le débit cardiaque et vasoconstricter le territoire musculo-squeletique sans que personne ne regarde l’effet sur la perfusion dudit lambeau.

    1. Hello,

      j’en saurais plus sur le VD vendredi.

      J’ai effectivement ma petite idée sur le protocole d’anesthésie. J’hésite encore sur le curare, vécu ou rocu ? (je trouve le sug tellement bien au réveil pour ces patients…). Je pense faire l’entretien au propofol plutôt qu’au desflurane mais je suis encore hésitant.
      Pour le bilan entrée/sortie, j’en étais effectivement à me dire que j’allais mettre sa perf sur pompe pour éviter les gags.

      Je n’ai jamais bien compris pourquoi la PEP aidait un BPCO, la cascade toussa. Tu peux m’éclairer là dessus ?

      Pour les IEC, je les arrête systématiquement dans les cas hors insuffisance cardiaque. Ici, je compte voir la veille et probablement baisser ou supprimer la dose de la veille au soir selon l’écho, la pression artérielle, etc.
      Pour le KREDEX, on s’est déjà mis d’accord pour ne donner que demie-dose le matin du bloc.
      La coronaropathie sans ASA m’a tout de suit fait tilt aussi, cela a été l’objet de mon appel hier au cardio qui n’était pas persuadé de l’intérêt de le réintroduire versus risque hémorragique (on n’a décidement pas peur des mêmes choses). Je pense que son antécédent d’UGD et le PREVISCAN ont éclipsé l’ASA. Je compte la remettre même si le cardio ne la remet pas (et même avec POISE 2 😉 ). Avec IPP pour le coup (que j’évite pourtant au maximum de mettre en routine). Et puis, chez nous, on met préférentiellement de l’ASA sur les lambeaux. One ne met pas d’héparine ou HBPM à dose efficace pour les lambeaux. Juste un petit bolus en per op. D’ailleurs comme le dit notre chirurgien reconstructeur génial qui fait des lambeaux dans tous les sens : »si ça merde c’est qu’il y a un problème avec mon artère ou ma veine, c’est pas vos poudres de perlimpimpin qui y changeront quoi que ce soit » m’a t il dit quand j’ai proposé d’introduire du RISO dans nos habitudes.
      Le lambeau sera pédiculé et pas libre, c’est déjà ça de moins compliqué.
      J’évite le plus possible les vasoconstricteurs lorsqu’il y a des lambeaux (la néo à la poubelle -comme presque toujours- et la noradré le moins possible). J’ai même tendance chez des patients moins « chauds » à les faire dormir à la clonidine tout le long en « fantasmant » sur une meilleure microcirculation dans le lambeau. Surtout les lambeaux libres (pour BPTM, maxillectomie, etc.)

      to be continued

  4. Enfin un chirurgien censé ! En vrai ce qu’il nous manque c’est un monitorage de la microcirculation du lambeau pour tester les différentes thérapeutiques : le lambeau est-il mieux à 9 de systole sans vasoconstricteur qu’à 12 sous noradré ? Quand j’ai passé 2 culots pour avoir 10 g/dL d’hémoglobine, suis-je mieux qu’à 8, pareil ou pire ? Que fait la clonidine ou les donneurs de NO (chez nous on met facilement sous corvasal par pure croyance, puisqu’on ne sait pas non plus si ça change vraiment quelque chose).

    Je suis plutôt d’accord intuitivement sur l’arrêt des IEC et l’introduction de l’aspirine.

    La PEP diminue le travail respiratoire du BPCO en VS. Pour que l’air rentre, il faut que la Palv soit inférieur à la pression à la bouche du malade. Toi et moi on part d’une Palv = 0 et l’extérieur est à zéro donc on doit faire -5cmH2O pour faire rentrer l’air. Le BPCO par de Palv =+8 par exemple donc pour arriver à Palv=-5 il doit générer une dépression de 13 cmH2O. Si on lui mais une PEP externe égale à son auto-PEP, il n’a plus qu’à générer une dépression de -5 comme nous.

    1. AH oui en VS-AI je comprends bien sûr ce que tu voulais dire, j’ai lu trop vite pardon, je pensais que tu parlais de la ventilation au bloc. Et là en ventilation contrôlé (curarisé), je ne comprends pas trpo l’intérêt de la PEP revendiqué par certains.

  5. Bonjour!

    Pour le coup, moi, j’ai l’impression de lire le dossier de la plupart de nos patients en chirurgie carcinologique ORL… L’intoxication éthylo-tabagique est grande pourvoyeuse de cardiopathie dilatée et de coronaropathie…

    Dans nos habitudes de service, optimisation pré-opératoire par un séjour en pneumologie si BPCO sévère, pour aérosols intensifs, kiné intensive aussi +/- appareillage par une BIPAP. Surveillance 24heures post-op en réa/SIPO.
    J’avoue avoir le KTA facile pour ces patients et ne pas craindre tant que ça la NADN (après avoir lu 2-3 articles laissant entendre que ça n’était pas délètere pour les lambeaux, en particuliers libres…).
    Pour l’AG, pourquoi pas de la lidocaine, permettant de diminuer (un peu) les morphiniques, pendant les 24 premières heures si poursuivie en soins intensifs et donc de gagner un peu sur les complications respi liées à la morphine (?). Je ne sais pas si je suis très claire…

    Entièrement d’accord avec vous pour l’AAP, ça semble important de reprendre en post-opératoire. Le protocole du service dit AAP + HBPM pour les lambeaux libres, toujours poursuite AAP des patients coronariens/AOMI. Par contre, pas d’HBPM systématique dans les autres cas (trop de reprise pour saignement). Bien sûr, ici avec l’INNOHEP, la question ne se pose pas.

    Et puis, une fois le patient informé des risques, même très importants, pour l’instant aucun de ceux que j’ai croisé n’est jamais revenu sur la décision de chirurgie…

    Je veux bien savoir comment se sont passées les suites si possible (parce que je pense que le per/post-op immédiat ça va aller…)

  6. Ah ah je suis content de ton commentaire marie!
    Parce que nous aussi on a les même patients au quotidien…
    J ai récemment endormi un patient pour une chirurgie carcino orl sinon il était contre indiqué à la greffe cardiaque …
    Ben il va bien !
    Je lui mettrai probablement un picco avec thermodilution pré induction. Monitorage de la profondeur d anesthésie.
    Du curare « bridionnisable », du magnésium à bonne dose (paraît que ça améliore l hypercoagulabilité néoplasique ) et des amines en fonction des données picco.
    Plein d alr parceque j aime bien!
    Pour le traitement pré op., on maintient toujours les bêtabloquants à dose habituelle, les iec c’est une grande discorde entre nous, moi je les maintien.
    Pas d héparine chez nous pour les lambeaux.
    C est quoi comme chirurgie exactement ?
    Ton protocole d anesthésie au final c est quoi ?

  7. Hello,
    oui les patients ayant (eu) une intoxication mixte peuvent avoir de nombreux antécédents mais j’espère pour vous qu’ils ne sont pas tous comme celui-ci parce que sinon ça doit être compliqué au quotidien. En tout cas, dans notre centre (qui en fait quand même un sacré paquet) ils ne sont pas tous aussi compliqués ! (et pas juste par manque de suivi médical)

    Ensuite, oui je suis d’accord avec vos propositions.
    On n’a pas de PICCO, et puis les boîtes noires je m’en méfie de plus en plus. On verra pour l’artère déjà.
    (ensuite je ne sais pas si mettre un patient comme ça en précharge indépendance pour optimiser le débit est bon pour son pronostic final, c’est une vraie question, pas du troll)

    J’aime beaucoup la lidocaïne habituellement, mais chez ce patient avec un DEF, je me demande si ça n’est pas un peu joueur. En tout cas je pense qu’on peut faire autrement vu que la douleur n’est pas le problème numéro 1 de ce type de chirurgie.

    Bien d’accord avec le Magnésium mais je ne connais pas d’effets sur la coag, vous avez des pistes de lecture pour moi ? Je précise que j’administre doucement le MgSO4 sinon gare à l’hypotension.

    Moi je me méfie des bétabloquants à toutes les sauces. (et les IEC encore plus pour l’hémodynamique mais les gaziers sont plus frileux qu’avec les B- auxquels on prête des propriétés magiques, ça m’agace)

    Pour le protocole d’anesthésie, j’y réfléchis. Je vous donnerai des nouvelles.

    Pour l’ANI (cf autre billet) clairement on ne sait pas comment l’interpréter si péri, ketamine, clonidine, etc. Je connais bien les auteurs de cette box, et les validations se sont faites sur des cas très simplex où ça fonctionne bien, mais sur des patients comme ça… avec de l’analgésie multimodale, ben franchement je ne sais pas quoi en faire.

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