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anesthésie-réanimation cas clinique

Un problème classique

Contexte :

  • Hôpital universitaire
  • Chirurgie ambulatoire simple, pas d’ALR possible
  • Dans la salle opératoire, l’équipe d’anesthésie est composée d’une IADE expérimentée et d’une interne sur la fin du cursus. Je supervise l’interne. Chirurgien PU-PH proche de ma génération, pointu sur son domaine.
  • J’étais en repos la veille. En charge d’ un « gros bloc » stable dans la salle voisine. Personnel en nombre. Ambiance nominale. Petit-déjeuner riche en protéines, peu de yoyo glycémie/insuline 😉

Voici ce que j’ai fait

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Coronaropathie et chirurgie pour cancer

Vous voyez en consultation d’anesthésie un patient d’une soixantaine d’année pour une récidive de cancer ORL traité auparavant par radiochimiothérapie. Il faut désormais faire une chirurgie d’éxérèse avec lambeau libre. Aupravant, une nouvelle panendoscopie +/- chirurgie dentaire est prévue.

Il est suivi pour son cancer et de l’HTA. Il ne fume plus et ne boit plus d’alcool. Il prend une association d’ARA2 et de thiazidique et de la morphine à libération prolongée et action rapide. Son poids est stable, il est paucisymptomatique : odynophagie et otalgie. Son sommeil est peu réparateur à cause des douleurs. Vous apprenez que le patient a de multiples examens cardiologiques prévus par son ORL de ville.

Question 1) Que faites-vous à ce stade ?

L’ORL qui suit le patient à l’hôpital vous dit que suite à des dépistages d’ischémie douteux le cardiologue en ville a fait réaliser une coronarographie qui trouve une lésion sévère sur l’IVA éligible à un pontage aorto-coronaire car échec d’angioplastie simple.

Question 2) Et maintenant ?

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Médecine ! Traîtresse !

… ou comment une claque dans la tronche devient une énième leçon d’humilité…

Cette nuit, j’étais de garde comme anesthésiste dans mon service de soins intensifs post-opératoires favori. On y gère les blocs, les soins intensifs, les soins continus, les salles de chirurgie, les détresses vitales en médecine avec le réanimateur de garde dans un hôpital universitaire de plusieurs centaines de lits. Il n’y a pas de quoi s’ennuyer et l’interne qui est en première ligne avec son bip a souvent fort à faire.

Comment souvent les blocs programmés finissent tardivement. C’est normal. On a appris à faire face. Je laisse donc l’interne de jour dans le bloc qui progresse bien à 18h45 (extubée à 20h30, et oui on a le don d’ubiquité en anesthésie, cf la suite) pour aller prendre mes transmissions aux soins intensifs avec l’interne de garde.

Je reconnais le mari d’une patiente dont je me suis occupé il y a 10 jours qui vient de « remonter de réa ». Le mari m’interpelle : son épouse « ne va pas bien ».

L’histoire est dramatique, on a beau en vivre des dizaines des histoires comme ça, je ne m’habitue pas. Cette jeune patiente d’environ 45 ans s’est vue découvrir une pathologie néoplasique sévère éligible à un traitement néo-adjuvant et une chirurgie.  Il y a une dizaine de jours, cette patiente a brutalement manifesté un grand état de choc à J1 avec un arrêt cardiaque immédiatement après l’intubation. L’évolution a conduit à une reprise chirurgicale le lendemain. Le bloc a été très très très sportif (je le sais bien j’y étais…) mais l’opérateur excellent a rapidement géré le problème. Malgré tous nos traitements symptomatiques la patiente était anurique et son transfert en réanimation s’imposait pour plusieurs jours. Je vous passe la défaillance multiviscérale d’enfer… elle a bien évolué grâce aux soins de tous.

Il a raison son mari, ce soir elle va à nouveau très mal. Ayant l’expérience en tête des mésaventures qu’ont vécu mes collègues la dernière fois je prends moults précautions pour la prendre en charge. Appel à l’aide de mon collègue de réa, remplissage, amines précoces, nouveaux antibiotiques, radios, biologie tout le blabla… Les chirurgiens sont encore là (il est 21h !) et on se creuse la tête… le pH tient la route à 7,4 ; l’hémoglobine est ok, pas de troubles métaboliques majeurs (la patiente a été dialysée ce matin, 500 d’UF c’est pas le bout du monde pour une hypovolémie)… Son état se dégrade mais tout est prêt pour la prendre en charge, même la seringue d’adré est déjà branchée… Induction adaptée à la situation dramatique, intubation sans soucis et là patatra, nouvel arrêt cardiaque !

La patiente est très rapidement « récupérée » mais quel sentiment d’impuissance ! La multiplication des examens biologiques et l’examen clinique ne nous donne pas d’argument pour une chirurgie en urgence. On évoque plusieurs hypothèses mais aucune d’entre elle ne nous satisfait pleinement… pas de faisceau d’arguments clairs pour faire pencher la balance dans un sens ou l’autre. Comme toujours dans ces situations graves l’écheveau pathologique est emmêlé…

Les nouvelles ce matin sont plutôt bonnes, stabilité hémodynamique, elle a bien toléré la nouvelle épuration extra-rénale et on a progressé sur l’étiologie de l’arrêt cardiaque et de la nouvelle défaillance multiviscérale… L’étiologie est différence de la fois précédente.

C’est là où je dis merci à la médecine universitaire de mettre tant de moyen si rapidement en oeuvre. Ceci dit quand on est au dessus de la patiente en train de masser le temps ne passe jamais comme on le voudrait…

PS je vous passe les autres péripéties style chute dans la nuit de la patiente remontée de réanimation en urgence pour descendre l’autre, les autres qui se débobinent et nous tombent sur les bras, la vie quoi… ah au fait y’a aussi cette petite épine qui a bipé dans ma poche, une broutille que je vais m’efforcer d’oublier dès ce jour.

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#itsalupus 3/3

Le suspense étant insoutenable et la foule réclamant la suite, je vais continuer à vous raconter l’histoire de M. J.

On est au stade où le trou dans l’oesophage est vu ainsi qu’une oesophagite atypique. Il existe des collections dans le médiastin. Une paraparésie complique le tableau.

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#itsalupus 2/x

Me voilà donc avec mon excellent interne le lundi matin aux soins intensifs. On prend le relai de mon collègue d’astreinte. Je fais des bonds partout car j’ai un patient avec une perforation inexpliquée de l’oesophage dans les lits post-op avec une paraparésie : gloups !

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#itsalupus 1/x

L’exercice médical en CHU ressemble parfois au parcours du combattant. La taille démesuré des services et la multiplicité des intervenants compliquent souvent les choses (vous voulez l’orthopédie A ou B, nord ou sud ? euhhh…)  Ceci dit, le défi proposé par certains patients est tel que des fois, oui des fois, on est content d’être le petit rouage d’une grosse machine.