Coronaropathie et chirurgie pour cancer

Vous voyez en consultation d’anesthésie un patient d’une soixantaine d’année pour une récidive de cancer ORL traité auparavant par radiochimiothérapie. Il faut désormais faire une chirurgie d’éxérèse avec lambeau libre. Aupravant, une nouvelle panendoscopie +/- chirurgie dentaire est prévue.

Il est suivi pour son cancer et de l’HTA. Il ne fume plus et ne boit plus d’alcool. Il prend une association d’ARA2 et de thiazidique et de la morphine à libération prolongée et action rapide. Son poids est stable, il est paucisymptomatique : odynophagie et otalgie. Son sommeil est peu réparateur à cause des douleurs. Vous apprenez que le patient a de multiples examens cardiologiques prévus par son ORL de ville.

Question 1) Que faites-vous à ce stade ?

L’ORL qui suit le patient à l’hôpital vous dit que suite à des dépistages d’ischémie douteux le cardiologue en ville a fait réaliser une coronarographie qui trouve une lésion sévère sur l’IVA éligible à un pontage aorto-coronaire car échec d’angioplastie simple.

Question 2) Et maintenant ?

4 pensées sur “Coronaropathie et chirurgie pour cancer”

  1. Si je comprends bien on a découvert un lésion coronaire qui fout les jetons à tous le monde sur une coronarographie demandée par un ORL de ville qui a voulu bien faire (alors que la symptomatologie était peu évidente sembles-tu dire).

    Si ce patient n’avait pas rencontré cet ORL qui a demandé une coronarographie pré-opératoire contrairement à ce qui est recommandé, on n’en saurait rien. Si cette stratégie est recommandé c’est parce qu’on pense que y a pas d’intérêt à revasculariser une lésion coronaire non symptomatique. Probablement parce que si c’est non symptomatique c’est que c’est compensé (collatéralité). Evidemment la littérature n’est pas très prolixe, encore moins sur le tronc commun. Mais bon c’est l’idée.

    De l’autre côté de la balance on a un patient qui a un cancer qu’il faut traiter sans retard. Autant le risque ischémique est théorique, autant le cancer est ici le vrai élément du pronostic. Le pire qui puisse arriver à ce malade est qu’il n’ait pas sa chirurgie et sa radiochimio à temps. Si le PAC se complique (parce qu’en plus on parle de PAC et pas d’angioplastie !) et qu’il n’enchaîne pas direct sur le programme carcinologique c’est la cata (on serait sur une prothèse de genou pour arthose la balance serait différente).

    Avec les élements parcellaires que tu donnes, pour moi le pronostic à court terme est à la carcinologie.

    1. Oui suis bien d’accord avec toi. Nous avions eu cette histoire il y a un peu plus d’un an et nous avions fait l’opération sans PAC préalable.
      J’avais misé sur une optimisation médicale. D’ailleurs à ce sujet j’avais fait une erreur : j’avais voulu maintenir une kaliémie normale haute car je crois qu’il vaut mieux être à 4,8 que 3,5. Et je n’ai pas assez vérifier la voie veineuse sur laquelle il y avait du potassium et le patient a eu une souffrance cutanée peu étendue mais longue à cicatriser. Le problème a été catalysé par : voies veineuses sur les deux pieds et mauvaise identification de la voie avec KCl, compression veineuse intermittente en amont du kt et diabète.
      Revenons à nos moutons, sur Twitter j’ai expliqué que l’histoire des derniers jours était plus complexe car le patient avait une symptomatologie batarde avec des douleurs de reflux et œsophagite authentifiée en Fogd et amélioration sous IPP. Et une coro plus inquiétante avec des lésions tri-tronculaires. Le cardiologue écrit que lui il trouve des symptômes angineux. La messe est dite.

    2. Oui suis bien d’accord avec toi. Nous avions eu cette histoire il y a un peu plus d’un an et nous avions fait l’opération sans PAC préalable.
      J’avais misé sur une optimisation médicale. D’ailleurs à ce sujet j’avais fait une erreur : j’avais voulu maintenir une kaliémie normale haute car je crois qu’il vaut mieux être à 4,8 que 3,5. Et je n’ai pas assez vérifier la voie veineuse sur laquelle il y avait du potassium et le patient a eu une souffrance cutanée peu étendue mais longue à cicatriser. Le problème a été catalysé par : voies veineuses sur les deux pieds et mauvaise identification de la voie avec KCl, compression veineuse intermittente en amont du kt et diabète.
      Revenons à nos moutons, sur Twitter j’ai expliqué que l’histoire des derniers jours était plus complexe car le patient avait une symptomatologie batarde avec des douleurs de reflux et œsophagite authentifiée en Fogd et amélioration sous IPP. Et une coro plus inquiétante avec des lésions tri-tronculaires. Le cardiologue écrit qu’il trouve des symptômes angineux. La messe est dite.

      1. La force des images s’impose sur la logique du raisonnement. Des techniciens pour recueillir images et biomarqueurs, et des algorithmes. La mort de la médecine.

        La messe est dite.

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