OFA 101, conclusion

La nouvelle approche de l’OFA bouscule les dogmes qu’on nous enseigne. Cette technique permet de montrer qu’il est possible de se passer de morphino-synthétiques en per-opératoire. Les repères habituels sont modifiés par l’imprégnation des alpha2-agonistes avec globalement une meilleure stabilité hémodynamique. Il faut tenir compte de la potentialisation de chaque drogue afin d’éviter un surdosage et une sédation excessive en SSPI. Les constatations cliniques que je fais sont des patients moins algiques, consommant moins de morphine, sans NVPO, moins confus en SSPI et à J1. Le bénéfice de l’OFA est plus marqué pour les chirurgies majeures, longues, avec risque élevé de douleurs chroniques post-opératoires. Il existe également un bénéfice chez les patients avec antécédents de NVPO, opioïdes dépendants et toxicomanes. J’aurais donc tendance à cibler les indications et à ne pas en faire pour tous les patients. L’OFA est tout à fait compatible avec la chirurgie ambulatoire. Il me semble important d’aller voir ces patients en post-opératoire afin de se rendre compte du bénéfice et d’échanger avec les chirurgiens et les infirmières des services car ils constatent aussi une différence. L’OFA semble donc être une technique prometteuse. Toutefois, la littérature est pauvre sur le sujet. C’est une volonté de ma part de ne pas avoir mis de références bibliographiques car il n’existe pas à l’heure actuelle d’études avec un fort niveau de preuves. L’OFA pousse le concept d’épargne morphinique à l’extrême. Si l’épargne morphinique est prouvée, la suppression des opioïdes synthétiques reste à prouver. Pour le prouver, il faut se lancer et j’espère que cet article vous incitera à le faire.

4 pensées sur “OFA 101, conclusion”

  1. Salut Rémi,

    Nous commençons timidement à faire de l’OFA dans notre CHU sous l’impulsion d’un jeune collègue formé en Belgique mais les réticences sont fortes, comme pour tout changement profond, tu t’en doutes…
    Je n’ai personnellement pas encore tenté l’expérience mais j’y pense sérieusement même si je ne suis pas complètement convaincue des bénéfices… Je me méfie de l’enjouement parfois démesuré pour les innovations (exemple, l’oxynorm, à croire que chez nous la morphine n’existe plus, c’est « has been »!) mais je reste très ouverte et j’admet être séduite pas le concept…
    Je travaille principalement en tête et cou et je voudrais commencer sur un patient de chirurgie carcinologique lourde par exemple, histoire d’avoir le temps de me familiarise avec la procédure.

    Mes collègues d’orthopédie sont en désaccord profond pour faire de l’OFA sur des rachis lourds en DV avec risque hémorragique important alors que notre jeune collègue venant de Belgique n’y voit pas d’inconvénient.
    Si le choc septique ou cardiogénique en est une contre-indication, ce qui se comprend, la chirurgie potentiellement très hémorragique et de surcroit en DV me semble délicate?
    Qu’en penses-tu?

    1. Hello,

      – que se passe-t-il avec l’OXYNORM ? Ici nous utilisons le SKENAN et changeons pour l’Oxynorm lorsque le patient n’est pas assez confortable. Explique nous steupl.
      – pour les blocs de carcino/reconstruction, ici nous faisons defslurane/remifentanil. Avec de la lidocaïne et de la ketamine et souvent clonidine, j’essaye de diminuer au max le remifentanil. Parfois j’ai eu des patients en VS sur la fin, c’est bien pour un réveil plus rapide. Mais je n’ai pas d’évaluation sérieuse de cette pratique.
      – Pour les réticences sur les scolioses, je ne connais pas ce sujet. Je sais que cette chirurgie est lourde et qu’il ne faut pas la banaliser. Mais la remarque me fait penser très fort à ce que j’entendais avant l’utilisation de la péridurale à visée analgésique sur les gros blocs de thoraco-viscérale. Ensuite, l’utilisation de la noradré plus rapide a compensé l’hypotension liée à la technique d’analgésie. Est-ce que le rapport bénéfice risque APD+noradré ou OFA(CATA/DEXDOR)+noradré est supérieur à classique-noradré je ne sais pas.

      1. Dans ma structure, de plus en plus de collègues utilisent l’oxynorm en première intention, notamment les jeunes qui sont je pense très sensibles à l’effet marketing. Les molécules « innovantes » sont souvent perçues comme plus « modernes ». Je vois donc de plus en plus de titration d’oxynorm en SSPI et de PCA d’oxynorm sans que cela soit à mon sens justifié.

        J’ai fait ma première AG dimanche en garde avec clonidine, kétamine, lidocaine, sulfate de magnésium et un peu de sufenta sur un jeune pour un rachis traumatique en DV. Mais ça n’était pas sans morphinique de synthèse, on a utilisé un peu de sufenta à l’induction et au tout début de la chirurgie et l’interne n’a pas pu s’empêcher de réinjecter 1h avant la fin pensant, je cite, que le patient avait mal… Mais il en a eu au final très peu.
        Bon, le patient était vraiment nickel en SSPI, calme, non algique, zéro titration de morphine.
        Après, il aurait peut-être été pareil avec un schéma classique!
        Mais ça m’a conforté dans l’idée que j’ai bien envie de m’y mettre…

        Merci pour ta réponse en tous cas!

  2. Bonjour,
    Concernant l’utilisation d’alpha2-agoniste sur une chirurgie lourde et hémorragique, avec DV c’est tout à fait possible. J’en ai fait.
    Si les Alpha2 agoniste diminuent le tonus sympathique, ils respectent le baro-réflexe. En cas d’hypovolémie, une fois qu’on a remplit de manière adéquate, ça se corrige. Il est préférable d’avoir un monitorage hémodynamique per-opératoire.
    Pour le DV, il n’y a pas de CI des alpha2agonistes.

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