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Éviter les nausées vomissements post-opératoires

Ça fait longtemps que je suis attentif au sujet des nausées et vomissements post-opératoires grâce à l’encadrement dont j’ai bénéficié en tant qu’interne. Je pense que c’est un problème assez simple à cerner c’est donc dommage de le négliger.

Vous connaissez le problème, avec les douleurs c’est la principale source d’inconfort des patients après une intervention. Il y a des patients et des interventions à risque, si vous me lisez il est fort probable vous connaissiez le topo, sinon commencez par les recos SFAR 🙂

Quelques points qui méritent d’être soulignés et dont j’aimerais débattre avec vous :

1) Il faut rechercher les facteurs de risques lors de la consultation d’anesthésie et regarder les précédentes feuilles d’anesthésie quand disponibles pour documenter la présence de NVPO (et savoir monter d’un cran la prophylaxie)

2) J’utilise beaucoup plus qu’avant l’AIVOC au propofol. J’ai en tête les conséquences écologiques des gaz anesthésiques et les études qui mettent en doute leur sécurité dans la chirurgie oncologique.(Etude sur propofol et chir carcino) Plus vous utiliserez du propofol en AIVOC, mieux vous anticiperez les réveils. Sur les longues interventions, couplée au BIS/Entropie, je ne me souviens pas de difficultés pour réveiller un patient dans des délais corrects.

3) Lorsqu’il y a eu des NVPO avec une prophylaxie bien menée par le passé ou lorsque je sens les patientes très à risque (migraineuse, otologie, anxiété) je propose souvent hydroxyzine en prémédication et/ou midazolam en prémédication. Ces molécules auraient un petit bénéfice sur les NVPO. Peut être que l’usage de la prométhazine (Phenergan) ou dimenhydrinate (Mercalm) seraient plus en phase avec les (vieilles) recommandations. Les utilisez vous ?

4) Je n’ai pas accès à l’aprépitant mais il faut que je recreuse le sujet, l’utilisez vous ?

5) Je pense qu’une écrasante majorité des patients bénéficient de la dexaméthasone IV dans la procédure d’induction : prévention NVPO, effet analgésique, bénéfice anti-inflammatoire en cancérologie (?), ça serait dommage de s’en passer. Oui il peut y avoir des (petites) conséquences chez les diabétiques, mais je pense que le rapport bénéfices/risques est excellent.

6) Point qui justifie à lui seul ce billet, j’ai basculé ma prophylaxie « de base » depuis quelque temps à dexa+ondansétron. Je préfère éviter le dropéridol en première intention. Un collègue lecteur m’a fait des retours d’expériences mauvaises avec le dropéridol. La revue Prescrire trouve aussi que son profil bénéfice/risque est médiocre, voire mauvais pour les NVPO. Et personnellement, je pense que ça peut accentuer la sédation post-op (je lutte déjà contre en me bagarrant contre les prémés *systématiques) et j’ai déjà vu plusieurs cas d’akathisie. Souvent des jeunes gens opérés d’une chirurgie banale type DDS qui ne tenaient pas en place dans le secteur ambulatoire. De plus, dans mon hôpital, le dropéridol est plus cher que l’ondansétron.

7) Je ne ventile pas systématiquement les gens avant de les intuber. Quand je le fais (suspicion voies aériennes difficiles) je règle toujours la valve « APL » à 20 cmH2O. Quand un patient a présenté des difficultés de ventilation/intubation, je fais vidanger l’estomac de son air par une aspiration.

8) En post-opératoire nous utilisons avec une grande satisfaction l’ondansétron en patch sublingual (SETOFILM). Ça permet une intervention plus rapide que l’administration intra-veineuse et on peut en laisser un de secours au patient (notamment en ambulatoire)

9) Je n’ai jamais utilisé les patches de scopolamine dans la lutte contre les NVPO, le faites vous ?

10) Nous laissons boire la majorité des patients deux heures avant l’opération et j’hydrate en per-op de façon les chirurgies libérales quand il y a un risque de NVPO. Je pense que c’est mineur, mais je le fais.

Je vous conseille cette revue sur le sujet :

3 réponses sur « Éviter les nausées vomissements post-opératoires »

Bonjour et merci pour ce blog enrichissant en tant qu’interne.
En mettant Dexa + Ondansetron, comment gères tu l’antalgie per-op ? Ma question concerne en fait les interactions Tramadol / Ondansetron (2D6 etc…)

Merci d’avance

Merci pour ce commentaire sympa.

Concernant l’analgésie, dans le bloc où je travaille nous utilis(i)ons beaucoup le remifentanil. Ainsi lorsque la chirurgie est mineure j’ai tendance à donner paracétamol et ketoprofène, si chir majeure j’ajoute la morphine IVD.
Nous utilisons beaucoup l’association paracétamol et codéine en post-op avec un bon retour sur l’efficacité (via appel systématique des patients ambulatoires et visites systématiques quotidiennes des anesthésistes en salle). Notre utilisation du tramadol est exceptionnelle et je suis content de ça parce que c’est un médicament dont j’ai appris à me méfier.

Bonjour,

Je suis ce blog depuis longtemps maintenant tant pour les billets anesthésiques que sportifs.
Pour ma part j’ai une approche très semblable à la tienne :

– Déxa quasi systématique sauf chir infectieuse
– Setron très facile dès que facteur de risque
– J’évite les halogénés, et n’utilise que du sevoflurane quand necessaire. Je le fais essentiellement chez les patients ou chirurgies cardiovasculaire pour le préconditionnement ischémique.
Sinon Propofol aivoc systématique en ambu et carcino
– Remifentanyl quasi systématique y compris en chirurgie majeur (cardiaque et aortique)
– Je n’utilise le Droleptan qu’à visée sédative en plus de l’effet anti émétisant pour des neurolepts sous ultiva chez les patients fragile (mauvaise expérience de vomissement per opératoire sous sédation ultiva ou alfentanyl)
– Je souhaite également m’éloigner du tramadol avec de nombreux retours négatifs en post op avec mauvaise tolérance neurologique. Mais c’est actuellement difficile dans mon centre…
– Concernant l’acupan je l’utilise volontier en per op en début d’intervention pour ses propriétés anti hyperalgésiante et d’épargne morphinique mais je ne m’en sers plus qu’en débit continu en post opératoire plutôt qu’en discontinu car je le trouve très mal toléré.

Voilà pour mon retour

Nicolas

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