Les antalgiques post-opératoires, partie 1

Dans la suite de mon billet sur les perfusions post-opératoires j’aimerais donner my 2 cents sur les antalgiques post-opératoires. Ma pratique a beaucoup évoluée sur les quatre dernières années. Je suis passé d’une attitude maximaliste à une attitude plus attentiste.

Actuellement j’observe que bon nombre d’antalgiques sont prescrits parce que le médecin anesthésiste (et l’interne encore plus je trouve) craint la douleur de son patient, c’est logique, l’analgésie est un point cardinal de notre métier.

En fait, je pense qu’il faut beaucoup plus évaluer le vécu post-opératoire du patient en commencant par des choses simples quitte à se creuser la tête secondairement. En effet les cocktails larges du type paracétamol-nefopam-tramadol-morphine-ketamine-(gabapentine) apporte un lot d’effets indésirables sous estimés je pense.

1) L’analgésie loco-régionale

Réalisée et utilisée en péropératoire, elle transformera votre anesthésie ! Elle fera de vous un anesthésiste heureux et populaire !

L’analgésie périmédullaire

Pour moi, notre savoir faire anesthésiologique est là. Il y a des techniques que nous maîtrisons que les autres médecins ne peuvent pas réaliser à notre place. Le principal écueil que je rencontre en pratique c’est l’organisation des blocs. L’anesthésie souffre d’un complexe d’infériorité (très bien entretenu par certains opérateurs d’ailleurs) et les anesthésistes veulent souvent faire au plus vite pour s’affranchir des reproches sur le planning opératoire. Pour moi c’est une erreur. Il faut que l’on impose notre temps anesthésiques dans les réunions de programmation et que l’on fasse bien comprendre que l’on a besoin de temps pour poser une péridurale dans de bonnes conditions de sécurité. Une autre stratégie complémentaire consiste à anticiper, soit la veille en faisant rentrer les patients suffisamment tôt soit au fil de la journée en démarrant par un bloc “simple” de bon matin pour profiter du temps opératoire pour poser la péridurale du patient suivant.

L’analgésie périmédullaire est bénéfique pour le patient. En peropératoire, elle permet de diminuer les posologies des morphiniques, diminuant le risque d’hyperalgésie post-opératoire, le temps de réveil et le risque de détresse respiratoire en salle de réveil. Sur le même principe, on utilise souvent moins de curares avec une péridurale en charge. En postopératoire, le bénéfice sur la douleur et la ventilation est important. Malheureusement on manque d’études scientifiques avec un changement de pronostic “lourd” comme la morbi-mortalité. Quoiqu’il en soit dans mon expérience personnelle les patients bénéficiant d’une péridurale efficace sont bien plus confortables en postop. La réhabilitation est alors grandement facilitée.

Je profite de ce petit billet pour évoquer les patients opérés en urgence. Je veux bien comprendre qu’il y ait des craintes vis à vis d’une hémodynamique précaire mais pourquoi se passer d’une rachianalgésie avec de la morphine ? Notez que si vous discuter avec des collègues d’autres pays, vous verrez qu’ils réalisent beaucoup plus facilement de l’analgésie périmédullaire en urgence

L’analgésie loco-régionale

L’analgésie périmédullaire n’est pas dénuée de risque, et il faut bien dire que c’est pas toujours facile. Mais pensons aux autres techniques dont la rendement est bien meilleur depuis l’avènement de l’échographie en particulier pour les blocs de l’abdomen.
Le TAP block : pour les hernies inguinales (prévention douleurs chroniques +++), l’appendicectomie par MacBurney, les prélèvements de crête iliaque ou BOM, laparo sous-ombilicale, césarienne etc. Pensez que l’on peut laisser un cathéter entre l’oblique interne et le transverse (y penser notamment pour réintervention sur hernie inguinale avec douleur chronique)
Le bloc paraombilical : hernie ombilicale et sa cousine l’éventration
Le bloc pudendal : chirurgie gynécologique “superficielle”, chirurgie proctologique, chirurgie scrotale
Les blocs des membres : super utile en traumato, notamment infantile. Ces blocs sont faciles, notamment pour la chirurgie distale, ne nous en privons pas ! Pour les fractures de hanche on entend souvent que c’est peu utile pour l’analgésie… je ne suis pas assez exprimenté mais la littérature plaide en faveur d’un bloc analgésique.
Les blocs de la face : les branches du V sortent par des foramens alignés sur la face, c’est facile de les retrouver en échographie en repérant la rupture de la corticale osseuse. Idéal pour les plaies de face.

Les cathéters cicatriciels

J’ai peu d’expérience avec ces cathéters. Ce qui est difficile c’est qu’il faut une bonne collboration avec le chirurgien. Il n’est pas toujours évident en fin de bloc de le convaincre de mettre un tuyau dans *sa* cicactrice. Les indications reconnues sont la césarienne et les laparotomies (quand le chirurgien peut refermer “proprement” le péritoine et placer le cathéter en sous aponévrotique.)

Enfin, il y a même quelques publications qui suggèrent que l’analgésie loco-régionale pourrait être bénéfique sur le plan oncologique. Probablement en diminuant le stress périopératoire immunosuppresseur et/ou en diminuant les morphiniques postopératoires qui peuvent être péjoratifs pour l’immunité. La piste est intéressante mais on a vu récemment plus d’essais négatifs que de positifs.

Teasing : la suite sur les cocktails d’antalgiques est à venir…

 

 

1.
Jørgensen, H., Wetterslev, J., Møiniche, S. & Dahl, J. B. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens for postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. in Cochrane Database of Systematic Reviews (eds. The Cochrane Collaboration & Jørgensen, H.) (John Wiley & Sons, Ltd, 2001).
1.
Charlton, S., Cyna, A. M., Middleton, P. & Griffiths, J. D. Perioperative transversus abdominis plane (TAP) blocks for analgesia after abdominal surgery. in Cochrane Database of Systematic Reviews (eds. The Cochrane Collaboration & Cyna, A. M.) (John Wiley & Sons, Ltd, 2010).
1.
Andreae, M. H. & Andreae, D. A. Local anaesthetics and regional anaesthesia for preventing chronic pain after surgery. in Cochrane Database of Systematic Reviews (John Wiley & Sons, Ltd, 1996).
1.
Ali, M. et al. Prospective, randomized, controlled trial of thoracic epidural or patient-controlled opiate analgesia on perioperative quality of life. Br J Anaesth 104, 292–297 (2010).
1.
Myles, P. S. et al. Perioperative epidural analgesia for major abdominal surgery for cancer and recurrence-free survival: randomised trial. BMJ 342, d1491 (2011).
1.
van Lier, F. et al. Epidural analgesia is associated with improved health outcomes of surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease. Anesthesiology 115, 315–321 (2011).

10 réflexions sur « Les antalgiques post-opératoires, partie 1 »

  1. oui, imposez vous, anesthésistes ! ne restez pas dans l’ombre !

    et même, allez-voir les patients en post-op ! si, si !

    pourquoi cet anonymat permanent ?

    et cerise sur le gâteau : un courrier pour le médecin traitant à la sortie ! ( je sais, le bougre n’a souvent pas daigné vous faire un courrier spécifique avec les ATCD, CI, et TTT en cours …)
    Par ailleurs parfaitement d’accord avec la place trop imptte donnée au tramadol ( ds ttes les spécialités…, mais ça évite l’ordonnance sécurisée et manuscrite..), et merci pour les AINS non coxibs.
    Mais je suis plus dubitatif sur droperidol ( risque CV, allongement QT, mort subite)

    1. Bonjour, je n’ai pas compris votre première remarque sur l’anonymat.

      Ensuite nous allons toujours voir les patients en post-op. La medecine perioperatoire est même une caractéristique de notre CHU. Je ne ferais pas ce métier sinon. Les anesthésistes tournent le matin aux soins intensifs, soins continus et les services conventionnels (approx 6+4+30 patients) et le soir (CV avec les Chirs)

      Concernant les courriers j’en fait en CS d’anesthésie si la situation le mérite. Quand au séjour hospitalier on laisse ça au chir. C’est pas parfait mais les effectifs et les multitâches que l’on a déjà ne rendent pas le monde parfait possible.

      Pour le droperidol on utilise vraiment de faibles posologies (0,6 mg ou 1,25 mg). De plus on est des maniaques de la correction des troubles hydro électrolytiques et mes interrogations auprès des confrères rythmologues ont été balayées rapidement.

      1. malheureusement l’anesthésiste est souvent un un inconnu pour le patient. Je ne parle pas de votre exercice à vous, dans votre CHU. Mon expérience est qu’il est bizarre de ne pas voir l’anesthésiste en post-op ( probablement parce que tt va bien ??). C’est du vécu, et répété.

        C’est pourquoi je pense que les anesthésistes restent inconnus et souvent anonymes ( le seul échange possible est la consult. pré-anesth.

        1. Ah oui je comprends mieux 🙂

          Finalement vaut mieux ne pas trop se souvenir des anesthésistes, quand on est la ce sont souvent pour les patients en défaillance d’organe, dans le cadre de patients polypathologiques et/ou de chirurgies imposant un long séjour hospitalier.

          Dans les CH et/ou les établissements privés où j’ai travaillé les anesthésistes passaient également mais j’y faisais majoritairement de l’anesthésie pour de la chirurgie courante où les patients ne restent heureusement pas très longtemps.

          Toujours est-il que oui, c’est un peu un métier de l’ombre. De toute façon je reste lucide : on peut faire la meilleure anesthésie possible au top des connaissances et des moyens mis en œuvre pour le patient, si le chirurgien n’a pas la bonne patte, notre travail ne changera pas grand chose… Par contre quand les deux côtés du champ sont au top, on fait vraiment de belles choses.

          Bonne journée

  2. l’analgésie périmédullaire , traine encore derrière elle des peurs ancestrales ; vieux souvenirs d’internat qui perdurent et perdurent…
    (Péridurale et Aspégic, péridural et infection, hématome médullaire, plaie direct de la moelle, hypotension artérielle)

    Mais quelle arme thérapeutique !
    Pour ma part son développement dans le service de chirurgie thoracique, en parfaite harmonie avec les chirurgiens (pourtant réputés difficiles) a révolutionné la prise en charge postopératoire des patients de chirurgie thoracique ; aboutissant une fois la douleur aigue apprivoisée, maitrisée, à une prise de conscience chirurgico-anesthésique des douleurs chroniques si fréquentes dans cette chirurgie.

    Que ce soit pour un geste programmé ou en urgence, pour une thoracotomie ou une thoracoscopie, elle est au centre de notre arsenal thérapeutique. Le choix de la poser la veille de l’intervention, nous permet de réaliser le geste au calme sans pression extérieure. Son utilisation en peropératoire nous permet de diminuer la consommation de morphinique et peut être de curare. Nous tentons systématiquement de la reposé si elle ne fonctionne pas en postopératoire…
    Notre choix c’est porté tout naturellement sur le mode PCEA avec fond continu, la chirocaine a remplacé la ropivacaine pour des raisons de cout et nous associons systématiquement du sufentanyl. Le paracétamol et tramadol en IV complètent le traitement antalgique initial, de manière systématique pour certain de mes collègues de façon a diminué la vitesse de fond afin de ne pas avoir d’hypotension artérielle… j’avoue ne pas être convaincu, d’autant plus qu’un remplissage adapté et le recourt au sympathomimétique s’avèrent efficace.
    La péridurale est laissée en place 4 ou 5 jours, parfois plus, le relais associant paracétamol, tramadol et morphine s/c.
    Le moindre soupçon faisant évoquée la possibilité d’une douleur neuropatique entraine la prescription de gabapentine (non générique) et un suivi lors d’une consultation de la douleur spécifique. Les résultats sur la douleur nous semblent très encourageants, tant par le retour des malades et des correspondants, que par nos appréciations, subjectives il est vrai, de nos résultats à 1 an (une étude sur les douleur posthorcacotomie est en cour et il nous faudra évaluer les résultats de notre consultation dédié).

    Les infirmières du service sont habituées a géré les patients ayant une péridurale dans le service, le passage aux soins intensifs n’étant pas une obligation. Nous nous accommodons de l’Aspégic et de l’infection (sauf point de ponction ou si le patient est en état de choc).

    Le geste nous est devenu si habituel que nous poussons parfois les indications, quand le bénéfice nous semble supérieur au risque (patient devant avoir une thoratomie pour pneumothorax avec 70 000 plaquettes).

    Il arrive parfois qu’elle constitue la seule thérapeutique du patient en cas de fracture de cotes multiple ou lors de prise en charge de douleur chronique thoracique.

    Certes on pourrait nous opposer que le bloc paravertébral est une alternative élégante voir supérieur en terme de stabilité tensionelle, mais il présente le défaut principale d’intéresser un espace anatomique limité en avant par la plèvre ce qui limite drastiquement sont indication en chirurgie thoracique (chirurgie du pneumothorax, de la plèvre, des pyothorax), de plus l’analgésie central aurait d’autre effet bénéfique (digestif, cardiovasculaire).

    Coté difficulté en 12 ans, la principale reste l’échec du geste initiale (la repose en salle de réveil y remédiant souvent), les complications sont rare à type d’épidurite (5 cas) ou de rachi total (1 cas) et ont été sans conséquence pour le patient.

    Il faut oser la péridurale, les bénéfices sur la douleur et la mobilisation sont indéniable, au prix il est vrais d’un investissent de l’équipe d’anesthésie dans la gestion peri et postopératoire de nos patients
    Notre équipe est persuadée qu’elle a sa place dans la prise en charge des traumas thoraciques.

    1. Merci Jacques d’être passé par içi pour prolonger la discussion.

      Personnellement je suis convaincu. Malheureusement pour les ayatollahs de l’EBM il manque une ou deux études impactant la mortalité. Et dans nos grandes équipes de l’hopital H, la rotation trop fréquente entre le MAR qui endort et le MAR qui s’occupe du patient en post-op rend l’implication trop distordue pour que la péridurale devienne endémique, mais on progresse 🙂

      Quand je suis passé chez vous, j’étais trop jeune pour apprécier les subtilités, mais j’ai bien aimé que la pose de la péridurale soit si bien organisée.

      Pour l’utilisation de l’analgésie périmédullaire, je regrette personnellement que dans notre structure nous l’utilisions si peu en urgence pour la chirurgie abdominale, nous sommes trop frileux et nous ferions bien de prendre exemple sur vous ou nos collègues étrangers qui ne refusent pas de mettre une péridurale si le patient à 75 de CRP et qu’il est traité…

      Vis à vis de vos pratiques, je prolonge notre conversation en m’interrogeant sur l’intérêt de la ketamine per et post-opératoire à petites doses comme je la décris dans mon billet sur la kétamine. Peut-être qu’après l’obtention des résultats quant à l’incidence des douleurs chroniques post-op, il sera intéressant d’essayer la kétamine pour voir si ça change les choses. De plus elle a des effets anti-inflammatoires qui peuvent être séduisant (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22826531). J’ai retrouvé la présentation du Pr Fletcher qui évoquait les travaux de nos collègues Bruxellois : http://www.jarp.fr/Doc/JARP12/08-Fletcher.pdf Il s’agit de ces références : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11376910 et http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16192774

      Je pense que la chirocaine est un choix séduisant, surtout que les présentations sont plus adaptées à notre pratique

      Des petites remarques pour pinailler :
      * quid tramadol versus morphine,
      * quid utilisation de petites doses de ketoprofène de façon temporaire,
      * quid de l’évaluation des anticholinestérasiques dans la péridurale (prostigmine) pour limiter les conséquences hémodynamiques,
      * quid générique gabapentine versus NEURONTIN (< je sais d'où ça vient cette remarque, je ne suis vraiment pas persuadé qu'elle soit fondée... ok pour revenir en arrière si un patient débute par NEURONTIN et trouve moins de bénéfice avec gabapentine, mais si on démarre direct par la gabapentine... bref je crois qu'il y a du fantasme, de la pression commerciale, du placebo et pleins de choses comme ça intriquées. Mais à titre personnel je crois que la biodisponibilité, surtout pour les antiépileptiques surveillés de près est la même) Au plaisir de se recroiser ici ou à l'hosto !

      1. J’utilise régulièrement le ketoprofene, en particulier pour les douleurs d’épaule due à la position peropératoire.
        L’utilisation de la neostigmine en péridurale est pour moi une découverte, et cette voie me parait séduisante, je vais donc la creuser.
        La ketamine est un médicament envers lequel j’ai beaucoup de réticence, souvenir pas toujours heureux d’une utilisation sous d’autre cieux, mais il faudra un jour que je me fasse violence pour y revenir.
        Quand au neurotin, force est de constaté que lors des switch intempestif de pharmacien zélé, les patients se plaignent d’une moins bonne efficacité. La pression du laboratoire dans le cas d’espèce est faible et plutôt en faveur de la pré-gabaline, de plus je ne crois pas qu’il y ait de différence en terme de cout.

        1. Y’a un travail à faire pour un interne avec la prostigmine 🙂

          Eisenach, James C. “Epidural Neostigmine: Will It Replace Lipid Soluble Opioids for Postoperative and Labor Analgesia?” Anesthesia & Analgesia 109, no. 2 (August 2009): 293–295. doi:10.1213/ane.0b013e3181a891c2.
          Van de Velde, M., N. Berends, A. Kumar, S. Devroe, R. Devlieger, E. Vandermeersch, and F. De Buck. “Effects of Epidural Clonidine and Neostigmine Following Intrathecal Labour Analgesia: a Randomised, Double-blind, Placebo-controlled Trial.” International Journal of Obstetric Anesthesia 18, no. 3 (July 2009): 207–214. doi:10.1016/j.ijoa.2009.01.003.
          “Neostigmine Counteracts Spinal Clonidine-induced Hypotension… : Anesthesiology.” Accessed January 14, 2013. http://journals.lww.com/anesthesiology/Fulltext/1993/02000/Neostigmine_Counteracts_Spinal_Clonidine_induced.14.aspx.

          Pour la gabapentine, je suis d’accord avec toi dans cette situation là, Jaddo, une collègue généraliste, décrit très bien ça sur son blog : http://www.jaddo.fr/2013/01/15/moi-je-les-supporte-pas-les-medicaments-genetiques/ Par contre je ne pense pas qu’il soit possible de constater une différence d’efficacité entre un groupe de patient à qui on donnerait le princeps et un autre qui recevrait un générique.
          Le prix : princeps = générique tu as raison. Une boite de 90 cp de NEURONTIN 100 mg c’est 10,84 euros TTC. Le problème du pharmacien c’est 1) ils passent des contrats et/ou des commandes en gros volumes pour tel ou tel générique avec leur distributeur, et 2) la sécu leur impose de refourguer un gros pourcentage de générique.

  3. You’re right, on aime aussi les MG zélés qui prescrivent des antibios NS le samedi en disant bien « exigez l’original sinon ça marche pas », et qu’on est obligés de commander pour le lundi : le MG voulait du NS pcq patient malade +++ et résultat : 2j avant d’avaler le premier cp ! 😉
    Si on devait avoir le princeps+chaque générique dans chaque marque en fonction des « affinités » de chaque prescripteur x nombre de molécules…
    Se baser sur le retour de quelques patients à qui on a « imposé » (et je regrette que la sécu « oblige » les patients à prendre le générique) un changement dans un domaine aussi subjectif que les douleurs neuropatiques, pour juger de l’efficacité d’un médicament ça fait bcp de biais et on est loin se l’EBM…
    Je rejoins Jaddo sur ce point, prendre le médicament inscrit sur l’ordonnance c’est déjà être à moitié guéri, générique ou pas

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