Ils sont forts ces belges ! (morphine : evil !)

Dans les blocs opératoires, on utilise tous les jours des drogues hyperpuissantes sans savoir ce que l’on fait, c’est LE drame de l’anesthésie. On se rassure en constatant rapidement un résultat. On met un hypnotique, le patient dort ; on administre un curare : le patient ne bouge plus. Le sujet délicat c’est la gestion de la douleur. Je mets dans les veines de mes patients des morphiniques mais clairement je ne sais pas ce que je fais. C’est inquiétant non ?

Durant mon premier semestre, j’étais perdu. Comme tout le monde, j’ai acheté un ou deux bouquins. On ne connait rien à cette spécialité mystérieuse avant de la pratiquer. Jamais pendant les études de médecine on nous explique l’anesthésie. Dans les manuels, je lis des posologies, et en pratique je vois mes seniors rigoler quand je leur demande la dose qu’il faut mettre : « qsp dodo ! » qu’ils me répondent. Bon, je ne vais pas aller loin avec ça… j’étais désemparé de constater que la pratique anesthésique était à mille lieux d’une discipline que j’aime beaucoup également : l’infectiologie. En matière de traitement anti-infectieux il y une posologie et une durée de traitement à respecter. Point-barre. En anesthésie, c’est l’anarchie.

L’autre truc que je ne comprenais jamais c’était la gestion des réadministrations des morphiniques et cette phrase : « pfiou qu’est-ce qu’il consomme celui là ! » aka « plus t’en mets plus faut en mettre ». Je ne comprenais pas. Aujourd’hui je comprends à peine plus. Les morphiniques sont des drogues hyper compliquées à gérer. Tellement que certains services d’anesthésie belges les utilisent de moins en moins ! (Finalement ce sont nos vieux patrons de chirurgie qui luttaient contre les administrations de morphine en post-op qui avaient raison ! )

Aujourd’hui je me bagarre dans les blocs pour montrer que toutes les réactions du patient ne sont pas de la douleur, il faut serrer les dents et résister à l’angoisse de mal lutter contre la douleur du patient. Difficile. Le patient a des réflexes, depuis des dizaines d’années on enseigne qu’il faut supprimer ces réflexes avec des morphiniques car ce sont des traductions cliniques de douleur. En fait on en sait rien. Il est super fréquent de constater que les réactions hémodynamiques s’estompent d’elles-mêmes sans rien faire. Auparavant on administrait 10 gammas de suf et on pensait que la résolution de la tachycardie était liée à un contrôle de la douleur… c’est l’histoire du Mucomyst qui guérit la bronchite qui guérit toute seule…

Dans notre région nous avons la chance de côtoyer beaucoup de médecins anesthésistes belges au fil de notre formation. Leur parcours est beaucoup plus axé sur l’anesthésiologie, et moins sur la réanimation. J’ai l’impression qu’ils vont plus au fond de leur discipline. Certains patrons belges ont une expertise très forte. C’est le cas de Marc De Kock à propos des morphiniques. Allez l’écouter, c’est passionnant.

http://www.centreaudiovisuel.be/emc/emc/Podcast_interuniversitaires/Podcast_interuniversitaires.html

20 pensées sur “Ils sont forts ces belges ! (morphine : evil !)”

  1. Des colons sans morphinique mais avec catapressan ketalar et surtout une péridurale, c’est le gold standard dans le service de mdk.
    Le mot d’ordre: pas de morphiniques. Jamais. Sauf transplantation hépatique.

    Si refus péridurale, pompe ketamine xylocaine.

    1. Merci pour cette participation ! Quelles sont les modalités d’entretien de la péri et les doses de catapressan / ketamine employées.
      Lorsque j’utilise du catapressan, la pression artérielle chute inexorablement et je m’interroge sur les conséquences pour le patient. En tout cas le chirurgien me tombe facilement dessus à bras raccourcis si un évènement où la pression artérielle a pu jouer arrive.

      Rémi o/ http://www.nfkb0.com

      Le 13 janv. 2012 à 23:56, « Disqus » a écrit :

  2. Prémédication au catapressan 150 mcg pour tous le monde. Dans la première perfusion: catapressan 150 ou 300 mcg selon le tonus adrénergique et magnésium 3G. 
    Ketalar 0.5 mg/kg et pompe à 0.25mg/kg/h

    Chirocaïne 0.5 % + cata 75 mcg en première dose
    Chirocaïne 0.25% + cata 75 ou 150 chez les jeunes à 5cc/h
    Chirocaïne 0.125% + cata 1 mcg/cc de chiro en PCEA 5cc continu 5cc bolus /50 min de période d’interdiction

    Maintenance AIVOC ou gaz au choix

    1. Merci pour ces précisions : ce sont finalement des choses que nous faisons, ou presque.
      Utilisez vous le même type de protocole pour de la chir où l’hemodynamique peut être touchy ? Ex oesophagectomie
      Et quel bolus de départ en péri ? 5 ml ?

      Le 14 janv. 2012 à 10:31, « Disqus » a écrit :

      1. Pas d’opiacés en péri… Donc nécessite bonus de plus de 5 ml… qui couvre max 1,5 dermatomes… un peu peu pour une thoracotomie ? non? donc bolus initial important en VOLUME pour couvrir la zone opérée (entretien par PIB (bonus intermittent programmé) et compenser par remplissage initial guidé par Voie centrale et KT artériel voir PIcco ou nexfin
        maintenir RVSI avec SAP NA…
        généralement sevré en fin d’intervention.

        Et pourquoi pas une dose de coticoides avant intervention pour contre carrer le SIRS induit par l’oesophagectomie (non vagal sélective) IMMUNITé et SNC importance du nerf vague?
        Tension contrôlée de A à Z… et patient hyper confortable.

        1. Je n’endors plus pour cette chirurgie en ce moment. Nous mettions du suf dans les péris. La noradré facile of course. Le nexfin je trouve ça vraiment bof dès que le patient est instable. Le Picco avec tout ce qu’on bricole en matière de compression veineuse et pulmonaire, franchement ça tourne à la boîte noire sidérale…
          Les corticoïdes : oui, il y a des arguments (analogie pneumonectomie droite), lorsque je travaillais dans ce service nous en faisions de plus en plus à l’induction. Mais ça n’est jamais anodin une dose de cx.

          P.S. enfin, pour avoir fait ou vu un bon paquet d’oesophagectomie dans un centre de référence. On ne peut jamais dire qu’un oesophage sera finger in the nose…

    1. En fait je ne sais pas si ce truc nous aide à comprendre… Ou pas 😉 en tout cas c’est une super piste, c’est indéniable.
      Une question tordue est : quelle est la conséquence clinique de la douleur per op si l’hypnose est profonde et les catécholamines freinées par clonidine ou autre ? Et si finalement on insistait plus sur avant et après (avec anticipation dans les deux cas) que sur le per op ?
      Biz aux bretons ! Je pense souvent à vous ! Surtout quand je vois passer une vieille CA de P dans les dossiers rouges de Rbx !

      Rémi o/ http://www.nfkb0.com

      Le 22 janv. 2012 à 09:35, « Disqus » a écrit :

  3. Salut Rémi, tu es un des rares anesthésistes français qui se posent la question de l’utilité des morphiniques (surtout les synthétiques).
    J’ai eu ce cours de M. De Kock l’année dernière et il est effectivement passionnant (soit dit en passant, il est de l’UCL et pas de l’ULG).
    Comme il le dit, il faut avoir en tête pourquoi on a commencé à utiliser les morphiniques en anesthésie. Avoir un autre moyen effectivement la clonidine) de contrôler les variations hémodynamiques dues aux différents stimuli de la chirurgie remet en cause cette « nécessité de contrôler la douleur » (!!!) surtout quand on commence à s’intéresser aux hyperalgésies aux morphiniques, aux effets immunitaires et inflammatoires de ces molécules.
    Cela dit, j’insiste sur un point, cette discussion concerne bien le PER-opératoire et non le post-opératoire où là la douleur est le principal facteur favorisant de l’hyperalgésie et de la chronicisation de la douleur et où l’utilisation de morphine-base peut s’avérer utile ou nécessaire.
    Une anesthésie sans morphinique n’est pas un mythe, mais peut-être un extrême.
    Je vois que Doc_yogi connait bien les protocoles de MDK, es-tu passé à l’UCL ? Je vais quand même te contredire : j’ai déjà fait des greffes hépatiques à la clonidine avec MDK.
    Une autre précision, la quantité de clonidine nécessaire varie beaucoup entre les patients et surtout en fonction du tonus sympathique. Ne vous amusez pas à mettre 300µ de clonidine à un patient de 80 ans… En revanche, un(e) jeune, stressé(e)… peut facilement recevoir 450µ en plus de ce qu’on peut mettre dans une éventuelle péri. Méfiez-vous aussi des valvulopathies.
    A propos de la baisse de tension artérielle, elle est sensible mais pas si énorme que ça, surtout en coelioscopie. Et à bonne dose, l’effet alpha1 est là ^^

    1. Merci pour ton commentaire !

      Je ne sais pas plus pourquoi j’ai collé une image de Liège… sans doute que j’ai trouvé la vidéo en passant par là, je ne sais plus…

      Merci de rappeler la différence entre le PER et le POST op… C’est un combat difficile que d’expliquer que les réactions hémodynamiques ne sont pas systématiquement synonymes de douleurs.

      J’essaye d’utiliser très largement la clonidine mais il faut avouer que je tatonne puisse que je n’ai pas trop de repères expliqués par des anciens expérimentés… par exemple sur les blocs simples comme appendoc, j’essaye de ne mettre que 5 gammas de suf (si je ne mets rien les collègues risque d’écrire au conseil de l’ordre !) et de gérer avec de la clonidine à l’induction et des petits boli de 30 gammas au coup par coup…

      Quant à l’effet alpha1 avec de grosses doses de catapressan, ça relève pour moi aujourd’hui de la science fiction, j’aimerais le constater un jour, on verra, qui sait… ?!

  4. Re,
    Pour répondre aux autres questions que tu poses…
    A mon souvenir, il y a quelques études qui montrent que la présence d’un stimulus nociceptif per-anesthésique non traité par un analgésique n’entraîne pas d’hyperalgésie ou en tout cas moins que si un morphinique a été administré (clonidine ou pas). Je n’ai plus les références mais je vais essayer de te trouver ça.
    Oesophagectomie : pas de soucis (clonidine en pré-méd, iv à l’induction et dans la péri = 600µ est monnaie courante rien que pour la période opératoire).
    Transplantation hépatique : j’en ai hier encore fait une avec 450µ de clonidine à l’induction…
    Le principe de la titration de la clonidine n’a pas vraiment d’intérêt. Autant tout mettre dans la première perf et laisser couler.
    La seule chose qui peut arriver quand tu fais clonidine + propofol et une curarisation non profonde est l’apparition de mouvements dus, je pense, à la persistance d’arcs réflexes médullaires. Cela reste rare, ça m’est arrivé 2-3 fois en 2.5ans et principalement lors de stimulation de la paroi abdominale. Dans ce cas : soit curarisation (…) soit un peu de sévo en plus.
    Une chose intéressante est d’utiliser un BIS lors de ce type d’anesthésie et tu verras que 1) les besoins en terme de cible d’aivoc sont bien inférieurs (et je ne te raconte pas si tu rajoutes 2-3 mg de midazolam^^), 2) ça limite l' »hypotension » que certains peuvent tenter de te reprocher. Je pense que cette « hypotension » que les français (et d’autres aussi ^^) craignent et reprochent  vient du fait qu’avec un alpha2-agoniste, on potentialise tant l’agent hypnotique que si on y prend pas garde et qu’on ne monitorise pas la profondeur de la narcose, celle-ci devient bien trop profonde comme si tu avais un BIS à 10.

  5. « je me bagarre dans les blocs pour montrer que toutes les réactions du patient ne sont pas de la douleur »
    comment arrives tu a le démontrer?
    je ne vois pas d’autre moyen que de mesurer la profondeur d’analgésie… as tu déjà utilisé un pupillometre?

    1. C’est effectivement compliqué à démontrer. Ma phrase est peut être présomptueuse. En tout cas je pense qu’il y a des stimulations très brèves qui ne demandent pas une réinjection de sufenta.

      Aujourd’hui, je travaille beaucoup plus avec le remi donc ma réaction est un chouilla différente mais quand même…

      1. quand tu parles de stimulations breves qui ne meritent pas de reinjection de sufenta tu parles de stimulations douloureuses? sinon dans l’article à quel genre de stimulations tu fais allusion?

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