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Ne rien faire c’est bien faire

J’aurais pu donner un autre titre pompeux genre « primum non nocere » mais comme j’ai fait espagnol en deuxième langue je vais éviter le latin.

Il y a un sacré paquets de truc en médecine qui sont réalisés dont on pourrait se passer. Le dépistage est un exemple connexe complexe mais très pertinent. Merci à Jaddo d’avoir fait sa dernière note avec son talent habituel.

Moi, je veux juste parler de ce que je rencontre dans mon métier d’anesthésiste-réanimateur. Il y a un paquet de trucs que je vois souvent et je m’interroge quant à notre tendance à intervenir en excès. Nous avons un métier où la physiologie se vit « en live », avec des médicaments puissants aux effets immédiats, nous sommes donc imprégnés d’une culture de l’action. De plus, y’a quand même un paquet de littérature qui nous enjoint à agir vite dans bon nombre de situations médicales comme les urgences vasculaires, les infections, etc.

A côté de ça, je vois bon nombre de fois où nous dégainons, vite, trop vite ? certains outils :

  • l’eau et le sel (pourquoi cette obsession des 2 litres de diurèse ? méfiez-vous des excès de chlorure)
  • les macromolécules (encore ? seriously ?)
  • l’amiodarone (le poumon, la thyroïde, le contrôle douteux de la FC en situation très aigüe : saignement latent, sepsis larvé ?)
  • l’atenolol (cf les béta-bloquants c’est pas tout le temps)
  • le fer en intraveineux (je n’arrive pas à l’aimer celui-là, c’est un peu irrationnel mais il me crispe)
  • les morphiniques en per-opératoire (par crainte de la douleur…)
  • les cocktails tramadol-nefopam (les EI valent-ils le coup vis à vis d’une éventuelle diminution de morphine ?)
  • l’insuline trop agressivement
  • la dialyse en réa quand le patient va planter son rein (cf TBL sur ELAIN vs AKIKI)
  • l’hydroxyzine comme une tisane au tilleul
  • les anti-épileptiques dès que le patient a une douleur sous morphine
  • la nutrition parentérale sans contexte clairement en faveur
  • les vitamines, les oligo-éléments dans un glucosé pendant 3 jours
  • les vitamines autre que B1 dans la prévention du DT
  • de l’IPP prescrit comme un réflexe dans 1000 situations où les patients n’en ont pas besoin
  • les aminosides dès qu’une infection pointe le bout de son nez à l’hôpital

et la biologie, parlons en !

  • pourquoi faire NFS/TP-TCA a un patient qui a déjà été opéré sans soucis sans manifestations hémorragiques ?
  • que faite vous d’une coag post-op chez quelqu’un qui n’a pas fait de catastrophe hémorragique ?
  • pourquoi faire une carte de groupe pour une chirurgie où vous transfusez un patient tous les 5 ans ?

Je m’arrête là, vous saisissez l’idée… Je pense qu’il y a un bon paquet de fois où il faut se retenir de dégainer son stylo, surtout pendant le tour de minuit où la réflexion n’est pas toujours au top. Il y a plein de situations où ne rien faire, c’est bien faire. Il y a plein de symptômes qui méritent notre attention mais qu’il ne faut pas confondre avec une maladie (c)celui-qui-sait. Il y a plein de fois où juste attendre à côté du patient est suffisant. Et il y a plein de fois où nous faisons peut-être pire que mieux en prescrivant.

Ainsi, il me parait vraiment important de vous arrêter 30 secondes lorsque vous êtes devant un dilemme de prescription. Interrogez-vous sur votre « impulsion » : habitude ou besoin de donner une réponse (facile) à une question difficile (« je fais quoi ? »).

Bon. Je perçois que ce billet prend un ton moralisateur-à-la-con et je ne m’étendrai pas plus mais je crois vraiment très fort à cette idée que les patients font souvent très bien sans nos prescriptions et qu’il suffit de se laisser un peu de temps et de recul.

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médecine

un lendemain de garde

Cette nuit j’ai (encore) du faire face à la violence des urgences, aux drames de la vie, et aux soignants dyscommuniquants face auxquels je n’ai pas encore la sagesse de tendre l’autre joue.

La violence, la mort, la brutalité. Dans le monde extra-médical, ce sont des évènements rares, des trucs horribles auxquels on survit parce qu’on ne les vit pas tous les jours. Et puis parfois, les deux mondes s’entrechoquent, la vie, ma vie et l’hôpital, mon hôpital. C’est dur.

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Trois gardes

Trois gardes. Trois gardes en six jours, c’est trop. Je le sais bien mais souvent ça passe… Là quand les difficultés s’amoncellent sur les trois gardes, sur trois sites différents, la stature médicale se fissurent.

Au fil de la nuit le sentiment de ne pas avoir « LA » bonne idée est d’autant plus désagréable que l’on voit le patient se dégrader à vitesse grand-V. Les IDE rappellent dès que je quitte la chambre, je réexplique, impuissant, j’ai le sentiment depuis le début de la nuit que je ne pourrais rien pour ce patient mais il est jeune et tout le monde s’inquiète. Le lendemain matin, l’oeil du grand chef est difficile à encaisser. Vraisemblablement je quitte la garde en laissant un patient mourant.

Même en décrochant son téléphone, même avec la sympathie des collègues de galère nocturne, la sensation de solitude est bien là.

Alors voilà, je vais essayer de faire comme à chaque fois, me dire que j’ai fait les choses avec la meilleure intention possible, mais ça pèse. Dans quelques minutes, je vais regoûter à l’air du jour, à la vie. Appuyer sur les pédales de mon petit vélo vers ‘m baraque me reconnectera aux miens. J’espère qu’un peu de sommeil gommera le poids sur la poitrine.

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La répart de garde des externes

Ah ! Mon exercice universitaire préféré ! J’en sors. J’adore.  Notre site de garde n’est pas très exigeant pour les étudiants, la preuve, parfois même ils disparaissent et on ne s’en rend pas compte tout de suite, c’est dire ! En fait le plus difficile dans ces gardes pour eux, c’est la répartition.

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Pascal et le Colonel Moutarde

On dort rarement bien en garde, surtout quand l’Externe a disparu.

Au réveil pas de miracle, pas de signes de vie de l’Externe. Les patients sont stables et les transmissions vite enchaînées. Je suis inquiet et il va falloir se décider à multiplier les pistes pour le trouver. On est samedi matin. Je décroche mon téléphone et recherche le numéro du Doyen fraîchement élu dans mes contacts. Gros coup de bol, les élections viennent juste de se dérouler et j’ai ce numéro improbable dans mes contacts. En effet j’ai été un peu sollicité dans le cadre de mon activité d’enseignement (conférences) et mes liens historiques avec notre corpo d’étudiants.

Je sais qu’il y a ce matin à la fac une réunion pédagogique. Lorsque je lui explique que nous avons perdu l’externe de garde, il est surpris, mais ne se démonte pas. Se doutant bien que je ne le dérangerai pas pour lui faire une petite blagounette (« ouais salut tu viens d’être piégé par Foune Radio, trop LOL ») il me prend au sérieux et l’un de ses premiers réflexes est de me dire qu’il va rapidement prévenir le légiste d’astreinte en cas de découverte macabre. Glauque non ? Ensuite les réflexes simples reprennent le dessus, il m’annonce qu’il ira vérifier son dossier à la scolarité car nos recherche dans les pages blanches et google n’ont rien donné. Je suis un piètre stalker. Il me rappelle.

Je tourne en rond dans mon petit bureau. Dring. Je note le numéro de téléphone. Je redégaine mon portable. Je compose le numéro de sa mère et lui raconte n’importe quoi :
 » – Bonjour Madame, je suis un copain de bidule, il devait me passer un cours vous pouvez lui dire de me rappeler SVP ?
– Pas de problème il devait venir manger chez moi ce midi, je lui transmets le mot.
– Merci beaucoup Madame. »
Je me dis alors que l’on tient là un tournant de notre affaire. S’il ne passe pas chez sa mère pour déjeuner un samedi midi, il se passerait alors vraiment quelque chose.

Je retourne à m’baraque, ne pouvant guère faire plus et j’ai l’impression de sortir de la Twilight Zone en quittant la vie nocturne de l’hôpital.

En début d’après-midi un numéro inconnu sur mon portable, je décroche, c’est l’Externe. Alléluia, pas de témoignage au poste, il va bien ! celui ci me raconte une histoire bizarroïde où il est sorti hier soir après le bloc avec l’interne et je ne sais par quelle circonvolution de pensée dadaïste il a décidé de retirer des sous.

En bon guignolo bien rôdé à la readiness attitude, well-preparedness et tout le toutim il se balade en blouse blanche, son portable collé sur l’oreille pour aller retirer du cash le vendredi soir au distributeur en face de la sortie de métro ! Il imaginait sans doute que j’allais lui facturer les trois grains de riz que j’avais préparé… Il m’a alors raconté qu’il s’est fait agresser, molester et piquer ses sous et son portable. Dans la panique, il a filé se cloîtrer chez lui sans prévenir personne ! Bon plutôt content qu’il soit vivant, je n’imagine même pas l’engueuler et je lui raconte tout de même brièvement tout ce qui s’est passé depuis la veille. Il ne s’est vraiment pas rendu compte de ce qu’il a fait…

Je préviens les agents de police de cette résurrection, ils me trouvent trop naïfs mais ils préfèrent aussi cette issue. Moi j’y crois car ça explique que l’on ait eu une première fois le répondeur puis ensuite le téléphone en dérangement (opposition ou destruction de la SIM ?)

Mon interne était complètement dingue quand je lui expliqué le dénouement.

Je n’ai jamais revu cet Externe…